По степени сдавления различают компрессию спинного мозга с полной и частичной блокадой субарахноидального пространства спинного мозга, диагностируемой проведением ликвородинамических проб, миелографией, предподчительнее с водорастворимыми контрастными веществами.
4. Гематомиелия – внутримозговая гематома, формирующаяся в полости центрального канала спинного мозга. Клинически проявляется сегментарными и проводниковыми расстройствами. Характерны расстройства чувствительности в сакральных сегментах. Деформация позвоночного канала может отсутствовать, а неврологические симптомы ярко выражены. Гематомиелия чаще обнаруживается во время декомпрессивной ламинэктомии. В настоящее время диагностические затруднения разрешает магнитно-резонансная томография, в меньшей степени – миелография.
5. Гематорахис – кровоизлияние под оболочки спинного мозга, обычно субарахноидальное. Возникает при повреждении кровеносных сосудов, сопровождается менингеальными симптомами без поражения сегментарного аппарата и проводниковых расстройств.
6. Корешковый синдром – компрессия спинальных корешков, возникающая в межпозвоночном отверстии, которое изменяется по величине и форме в результате травмы поврежденным межпозвонковым диском, костными отломками. Корешки конского хвоста могут натягиваться при грубой деформации позвоночника и травмироваться по механизму тракции. Корешковый синдром проявляется болями в соответствующей дерматоме, нарушением двигательной функции с гипотрофией или атрофией мышц, расстройствами чувствительности также корешкового характера, при травме корешков конского хвоста – нарушением функции тазовых органов.
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
Частота огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга в ходе войн XX в. имеет тенденцию к увеличению. Если в период первой мировой войны эти ранения в русской армии на Западном фронте составили 0,334% и значительная часть их была нанесена холодным оружием, то накануне Великой Отечественной войны и в ходе ее их частота – 0,5–2,0%.
Сведения о частоте ранения различных отделов позвоночника свидетельствуют о значительной их вариабельности. Частота неврологических осложненных ранений также варьируется в значительных пределах. По данным М. Н. Ахутина (1939), при огнестрельных ранениях позвоночника неврологические нарушения различной степени тяжести отмечены у 49% раненых, Н.В Петрова (1941) – 42,5%, по итоговым данным периода Великой Отечественной войны (1952)- 68,8%, летальность составила 20–30%, а инвалидность – 50–70%. В современных конфликтах 45–50% составляли сочетанные ранения. В специализированных госпиталях спинальные ранения составляли 8,2%, а в госпиталях глубокого тыла до 7%. Огнестрельные раны позвоночника в 94% случаев сопровождались повреждением спинного мозга и корешков.
В основе формирования огнестрельного повреждения спинного мозга лежит несколько факторов. На первое место выходит прямое повреждающее действие ранящих снарядов в виде пуль и первичных осколков. Большую роль играет и травма вторичными осколками, прежде всего отломками костей, а также гидродинамический удар вследствие воздействия ранящего снаряда на практически несжимаемую жидкость в условиях относительно жесткой фиксации спинного мозга. Последнее особенно выражено в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, где имеется скопление ликвора в конечной цистерне. Перечисленные причины приводят к повреждению спинного мозга на значительном протяжении, что принципиально отличает этот вид травмы от других открытых, в том числе и проникающих, ранений.
Классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга
В настоящее время руководствуются следующей классификацией огнестрельных ранений позвоночника:
1. по виду ранящего снаряда
• пулевые
• осколочные
2. по распространенности поражения
• изолированные
• сочетанные
• множественные
• комбинированные
3. по типу раневого канала
• сквозные
• слепые
4. по характеру повреждения позвоночника
• огнестрельный перелом тела и отростков без повреждения стенок позвоночного канала (непроникающие)
• с повреждением стенок позвоночного канала (проникающие)
5. по характеру неврологического синдрома
• с полным нарушением проводимости спинного мозга
• травматическим корешковым синдромом
6. по состоянию субарахноидального пространства
• с блокадой (гематомой, костными отломками, выпавшим диском, ранящим снарядом)
• без блокады
• с субарахноидальным кровоизлиянием
• без кровоизлияния
7. повреждения спинного мозга могут быть:
• функционально обратимые (сотрясения)
• частичные (ушиб, размозжение)
• полные (полный анатомический перерыв).
Большое практическое значение имеет выделение проникающих и непроникающих ранений позвоночника. В отличие от диагностики проникающих ранений черепа распознавание аналогичных повреждений позвоночника чрезвычайно сложно. Факт нарушения целостности твердой мозговой оболочки спинного мозга, за редким исключением (ликворея, полное разрушение позвонков) можно установить лишь во время операции.
Клиника, диагностика огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга
В клиническом течении ранений позвоночника и спинного мозга различают 4 периода:
1. острый
2. ранний
3. промежуточный
4. поздний.
1-й период (острый) – так называемый спинальный шок, когда в течение 1–3 дней на фоне тяжелого состояния раненого в клинической картине травмы преобладают явления полного нарушения нервной проводимости спинного мозга. Это проявляется в виде параличей, анестезии ниже зоны повреждения, в нарушении функции тазовых органов и др. Указанные симптомы объясняются не только степенью анатомического повреждения спинного мозга, но и разлитым торможением в его клетках и синапсах в ответ на травму.
2-й период (ранний) продолжается 2–3 последующие недели, характеризуется той же клинической картиной спинального шока, которая к концу 3–4-й недели постепенно сглаживается. В случае легкого повреждения спинного мозга (отек, набухание) явления нарушения нервной проводимости исчезают раньше. При тяжелых травмах мозга происходит организация очагов некроза, кровоизлияний, очищение раны мозга, развиваются слипчивые процессы вокруг зоны повреждения. Инородные тела инкапсулируются, костные отломки рассасываются или секвеструются. В этом периоде могут проявляться инфекционные осложнения со стороны мочевыводящих путей, оболочек мозга, внутренних органов груди и живота.
3-й период (промежуточный) продолжается в течение 2–3 месяцев. За это время явления спинального шока ликвидируются, становится возможным уточнить характер и размеры повреждения спинного мозга. При незначительных повреждениях функция мозга начинает постепенно восстанавливаться. При более тяжелых травмах в ране образуются рубцы, резко нарушающие ликвородинамику и кровообращение, развиваются арахноидит, менингит, эпидуральные абсцессы. Прогрессирующая инфекция самой огнестрельной раны позвоночника, мочевыводящих путей, а также пролежни, осложнения со стороны органов груди и живота нередко приводят к гибели раненых.
При благоприятном течении раневого процесса после ликвидации острых осложнений спустя 3–4 месяца после ранения начинается
4-й (поздний) период и продолжается 2–5 и более лет. В этом периоде идет восстановление нервной проводимости сохранившихся элементов спинного мозга.
Диагностика огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга основывается на сведениях о механизме травмы, на результатах исследования раны и смежных органов, на данных неврологического и рентгенологического исследования.
Этапное лечение раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга
Первая медицинская помощь при Огнестрельных ранениях позвоночника заключается в наложении асептической повязки на рану, в создании пострадавшему условий, облегчающих дыхание (расстегнуть ворот гимнастерки, ремень). При сильных болях следует ввести раствор анальгетика из шприц-тюбика.
Всех раненых и пострадавших с повреждением позвоночника необходимо чрезвычайно бережно вынести с поля боя при обязательном обеспечении надежной иммобилизации позвоночника. Вынос раненных в позвоночник на себе, на плащ-палатке крайне нежелателен. Во избежание осложнений целесообразнее использовать транспортеры переднего края, носилки с твердой подкладкой из досок и лыж, волокуши. Если таких условий нет, раненных в позвоночник можно переносить на мягких носилках, но в положении на животе. При этом опасность вторичного смещения поврежденных позвонков в результате провисания носилок в известной степени устраняется.