Ход терапии
По моему предписанию родители М. раз в 2 недели приходили на беседу, которая в основном носила обучающий характер. Мы говорили о развитии мальчика, его желаниях, потребностях, играх, любопытстве и интересах. За несколько бесед удалось добиться, чтобы родители более дифференцированно воспринимали сигналы и потребности своего ребенка. Ребенок продолжал лечение у детского врача, который, собственно, и направил его ко мне. В течение следующих недель родители прониклись бóльшим доверием ко мне и стали целенаправленно обращаться с вопросами по воспитанию ребенка. В таких более надежных условиях стало возможным снять на видеокамеру одну игровую интеракцию матери и ребенка, а затем посмотреть эту видеозапись вместе с родителями. Такой подход для тренировки чуткости, который мы впервые применили при обучении родителей недоношенных младенцев, нашел позитивный отклик у родителей М.
Вместе мы наблюдали, какие формы поведения и готовность к каким реакциям демонстрировал ребенок, как вела себя мать, что она воспринимала в первую очередь и какие были альтернативы в ее действиях. Причем теперь родители стали проявлять более творческий подход. Постепенно им стало легче настраиваться на внутренний мир ребенка. При такой форме тренировки чуткости особое внимание сначала уделяется подкреплению положительного восприятия и позитивных форм поведения родителей, чтобы не вселять в них неуверенность в их компетенциях, пусть даже столь невысоких, какие были сначала у этой супружеской пары. Через полгода кривая роста М. начала нормализоваться. Он мог теперь свободно бегать, а его родители понимали его исследовательские потребности. Мы рассматривали также вопрос о том, как сделать квартиру безопасной для проявляющего любопытство двухлетнего ребенка.
Я консультировал родителей М. с разными промежутками времени в течение 2 лет. Первоначальное замедление роста уже давно перестало быть темой для обсуждения, потому здесь все постепенно нормализовалось. Родители больше обращались ко мне с вопросами по поводу стадий развития ребенка; теперь они очень старались «все делать правильно». В ходе дальнейших консультаций наибольшее внимание было уделено реакции упрямства М. и изначальному страху родителей избаловать ребенка.
Заключительные замечания и катамнез
С помощью терапии удалось ликвидировать первоначальное интеракционное нарушение привязанности с тенденцией развития избегающей привязанности. В течение всего этого времени не проводилось гормонального лечения, потому что у ребенка не было недостатка в гормонах роста. Мне удалось добиться улучшения в дистанцированной позиции привязанности родителей и их явно малой чуткости к сигналам ребенка, используя консультации с обучением восприятию этих сигналов. На фоне успехов в таком обучении родители стали лучше учитывать и поощрять соответствующие возрасту ребенка потребности в исследовательской деятельности. Правда, вопрос о том, изменилась ли внутренняя рабочая модель родителей под влиянием нового опыта, остается открытым. Можно предположить, что изменение интеракционного поведения родителей предотвратило развитие крайне сильного нарушения привязанности с психосоматической реакцией и привело к стабилизации надежной привязанности ребенка.
Нарушение пищевого поведенияПричина обращения и симптоматика
Мать маленького Г. записывает на консультацию ее подруга. Она раньше уже была у меня на лечении со своим ребенком. Поэтому теперь она спрашивает, лечу ли я детей с нарушениями пищевого поведения. Она сопровождает подругу вместе с ее восьмимесячным сыном Г. на первичную беседу.
На первый взгляд Г. производит впечатление нормально питающегося ребенка. Он сидит, любопытно оглядываясь по сторонам, в своем детском кресле, в то время как его мать взволнованно сообщает мне: Г. плохо ест, и у нее каждый день уходит по многу часов на то, чтобы его покормить; она часто сидит перед ним, заливаясь слезами, потому что он просто не хочет ничего есть. Каждую неделю она должна приходить к детскому врачу, который взвешивает Г. и постоянно дает один и тот же комментарий: «Прибавки в весе нет». Все соматические исследования, по словам матери мальчика, до сих пор не нашли никакой причины остановки в весе, но она убеждена, что с ее ребенком что-то не в порядке. Нужно провести дополнительные исследования. Но нервы у нее уже на пределе, и она боится наступления следующего времени кормления. Все ее мысли крутятся только вокруг еды. В конце концов ее подруга посоветовала ей обратиться ко мне. Может быть, она сама нуждается в помощи больше, чем ее ребенок. Мать Г. действительно совершенно обессилена и в отчаянии начинает плакать. В это время Г., сидящий в детском кресле, начинает проявлять все большее беспокойство и наконец хочет, чтобы его взяли на руки. И там он продолжает вести себя очень беспокойно. Но мать не может переключиться на него, потому что «переполнена» своими собственными мыслями и рассказами о своих трудностях.
Анамнез
Г. был первым ребенком этой 25-летней женщины. Она сообщила, что они с мужем хотели ребенка. Беременность, по ее словам, протекала совершенно нормально, хотя женщина всегда была склонна к тому, чтобы задумываться и беспокоиться о том, что что-то может пойти не так. Она часами обсуждала с другими женщинами, в том числе со своей матерью, беременность и роды; иногда она даже изводила себя фантазией о том, что ребенок родится инвалидом или умрет при родах. Когда после родов Г. пришлось оставить в детской клинике и несколько дней лечить его по поводу желтухи, мать это воспринимала как катастрофу. Младенец сосал грудь лишь очень короткое время, всего 3 недели. Видимо, мать так волновалась и переживала, что у нее пропало молоко. Потом Г. часто и очень жадно сосал молоко из бутылочки с соской, после чего у него бывала сильная рвота. Она очень беспокоилась, и это стало поводом для обращения за помощью к детскому врачу. Затем, когда врач установил, что Г. еще и очень медленно прибавляет в весе, она стала паниковать все больше и больше. Со всех сторон ее забрасывали советами, как ей кормить ребенка, особенно этим отличалась ее мать. Почти ежедневно мать звонит ей и справляется о самочувствии Г., а потом все время хочет узнать, готовила ли она еду и достаточно ли ест она сама. Кроме того, мать также вмешивается во все ее домашние дела. Молодая женщина чувствует, что ее со всех сторон контролируют и за ней следят: и детский врач, и ее мать, а теперь, может быть, и я.
Ее муж пытается поддержать ее и берет часть забот на себя, но он работает посменно, поэтому регулярно питаться вместе с семьей ему не представляется возможным.
Соображения относительно динамики привязанности
Я предполагаю, что мать Г. испытывает к своей собственной матери, скорее, амбивалентную привязанность, а этот паттерн привязанности сопровождается неуверенностью и чувством, что ее постоянно контролируют и за ней наблюдают. Со своими трудностями она также часто обращается к матери, названивая ей по телефону; в то же время больше всего на свете она хочет наконец сама заботиться о своем ребенке и сама принимать решения. Еще во время беременности возникают опасения, что Г. может родиться инвалидом. Такие страхи – вполне обычное явление. Однако у матери Г. они достигли больших масштабов, так как в своем страхе и отчаянии она обращается ко многим людям, в том числе к своей матери, но это, видимо, не дает ей должной уверенности. Хотя вес ребенка нормальный и нет острой опасности, что он «может умереть с голоду», сформировался некий порочный круг. Из-за ненадежного состояния собственной привязанности эта мать имеет также заниженную самооценку в том, что касается ее компетенций как матери. С одной стороны, она много часов проводит со своим ребенком, полностью зациклившись на еде, а с другой, испытывает сильную ярость и злость от такой формы отношений. Но поскольку речь идет «о жизни и смерти», она, «конечно, не хочет, чтобы ее ребенок умер с голоду» и по этой причине не может четко провести границу. Она снова воспроизводит паттерн амбивалентной привязанности к своему ребенку, и питание становится «центром внимания» в амбивалентном социальном взаимодействии. На этом фоне у Г. действительно формируется нарушение пищевого поведения с рвотой и отказом от еды.
Ход терапии
Я уверяю молодую мать, что не хочу дополнительно контролировать ее. Моя задача – предложить ей поддержку в этой трудной ситуации и придать ей уверенности в том, что она сама может принять решение, когда, как часто и в какое время она хотела бы кормить своего ребенка. Далее я говорю ей, что для меня ясно, что у нее близкие, сердечные отношения с сыном, а многочисленные советы и звонки, особенно от ее матери, вселили в нее сильную неуверенность.