Читать интересную книгу Основы диагностики психических расстройств : рук. для врачей - Ю. Антропов

Снижение громкости речи до шепота с бедной модуляцией чаще всего наблюдается при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза и депрессивных синдромах иной этиологии, при тяжелых астенических синдромах, эпидемическом энцефалите, некоторых эндокринопатиях, дементном синдроме различной этиологии. При апатии, субкататонии, адинамии, синдроме паркинсонизма, а также при лечении гормонами, длительном приеме контрацептивов снижении громкости речи сопровождается невыразительной, бедной, бесцветной модуляцией, скудной речевой продукцией, монотонностью речи, быстрым ослаблением интенсивности голоса.

В психиатрической клинике сравнительно нередко встречается афония - потеря голоса, способности звучно фонировать слова при сохранении  шепотной речи. В то же время истинная (гортанная) и паралитическая афонии практически не наблюдаются. Характерны спастические и Функциональные (истерические) афонии. Спастическая форма афонии наблюдается при незавершенных суицидных попытках психически больных (депрессии, реактивные состояния, шизофрения и др.). Наиболее часто встречается истерическая афония. Она представляет собой следствие истерического пареза или спастичности фонаторных мышц. Наблюдается преимущественно у женщин, сразу или через некоторое время после психической травмы. Способность к голосообразованию теряется полностью или частично, но сохраняется способность к шёпоту, а в четвертой части случаев остается звучным кашель. Истерическая афония может развиваться самостоятельно или проявляться как этап в обратном развитии истерического мутизма. При этом часто наблюдается арефлексия и гипорефлексия в области верхних дыхательных путей, иногда - гипо - и анестезия околоротовой области. Обращает на себя внимание отношение больных к афонии, как и к другим расстройствам речи и слуха (истерический мутизм, заикание, глухота). Больные воспринимают эти расстройства скорее с удивлением, юмором, чем с сожалением, беспокойством, волнением, не видно и заметного желания избавиться от них. Наблюдается этот тип афонии при истерическом неврозе, психопатии, акцентуации.

Афонию следует отличать от фонастении (Flatau E.)и дисфонии, при которых голос не исчезает, но становится слабым, хриплым, дрожащим. В их основе лежит нарушение координации мышц речевого аппарата, без анатомических изменений в нем. В частности, имеет место нарушение координации между фонацией, артикуляцией, дыханием и функцией резонаторных областей. Наблюдаются фонастения и дисфонии при истерии, психастении, других неврозах, при психопатиях, при переутомлении речевого аппарата.

В исследованиях больных с афонией, дисфонией и фонастенией важно обратить внимание на особенности личности, необходимо тщательное проведение сбора анамнеза, а также объективного (инструментального) исследования голосообразующего аппарата.

Немотивированное отсутствие спонтанной и ответной речи при сохранности ее понимания и способности к артикуляции называется мутизмом. Различается мутизм активный, пассивный, элективный. Наблюдается при истерии, шизофрении, в структуре кататонического, депрессивного, акинетического, метэнцефалического и других разновидностей ступора.

Некоторые случаи истерического мутизма требуют дифференциального диагноза от моторной афазии. В отличие от больных с моторной афазией больные с истерическим мутизмом не делают попыток к произнесению звуков и слов, сохраняют выразительную мимику и пантомимику, с помощью которых живо и выразительно сообщают о своей неспособности к речевому общению. Сохраняется способность к пониманию речи окружающих, к общению посредством письма, переписки. В то время как при моторной афазии обычно сохраняется хотя бы небольшой комплекс звуков и слов, больные настойчиво стремятся к общению, эмоционально реагируют на его затруднения, теряют способность к письму.

Мутизм может сочетаться с глухотой, в этом случае имеет место сурдомутизм (глухонемота) - больной не слышит речи и не может говорить. Различаются врожденная и приобретенная формы сурдомутизма. Первая развивается чаще всего на 1-2 году жизни, иногда позднее. Речь может сформироваться в результате специального обучения. Однако при этом типичны разнообразные дефекты голоса (необычное произнесение слов, их модуляции), нарушения дыхания во время речи (уравниваются длительность вдоха и выдоха). Из-за того, что больной после каждого слова останавливается для вдоха, речь становится отрывистой, «рубленной». При возникновении глухонемоты в раннем детстве обычно появляется необходимость в отграничении ее от алалии.

Существует несколько вариантов приобретенного сурдомутизма: органический, посттравматический (при контузии взрывной волной), истерический. Наиболее часто в психиатрической клинике встречается истерический сурдомутизм. Он возникает психогенно, при этом кашель нередко остается звучным. Вокруг рта и обеих или одной ушной раковины определяется анестезия. Инструментальные и другие методы исследования свидетельствуют о сохранности слухоречевого аппарата. В отличие от органического истерический сурдомутизм устраняется с помощью гипнотерапии, рауш-наркоза, внутривенного вливания алкоголя, кофеин-барбамилового и других растормаживаний. Следует иметь в виду, что при постконтузионном сурдомутизме возможны наслоения вторичных истерических проявлений.

Как уже отмечалось, в раннем детском возрасте при становлении речевой функции наблюдается звукоподражение (физиологическая эхолалия). Появление тенденции к звукоподражанию, повторению слов и фраз окружающих в другом возрастном периоде обычно представляет собой психопатологический симптом – эхолалию (Вернике К., 1900). В ее возникновении придают значение освобождению заторможенного подражательного рефлекса. Считается, что в основе эхолалии лежит совместное поражение анализатора экспрессивной и импрессивной речи. Различают истинную эхолалию (Вернике К., 1900) и митигированную эхолалию (Пик А., 1902). При первой имеет место непроизвольное автоматизированное повторение слов, фраз без изменения интонаций и без понимания их. При митигированной эхолалии отмечается повторение речи или вопроса собеседника с некоторой трансформацией их. Кроме непроизвольной, бессознательней эхолалии, выделяется сознательная эхолалия (Мопуче), когда больной многократно и стереотипно повторяет какое-то пожелание или вопрос. Впрочем отнесение этого феномена к эхолалии вызывает большое сомнение. В диагностическом и особенно дифференциально-диагностическом плане важны не только клинические особенности эхолалии, но и динамика ее, тенденция к обратимости или необратимости.

Наблюдается эхолалия при гебефренической и кататонической форме шизофрении, кататонических синдромах иной этиологии, при афазиях сосудистого генеза, при пресбиофрении, болезнях Пика и Альцгеймера, опухолях головного мозга, эпилепсии, при синдроме Каннера, у тугоухих детей с умственной отсталостью, при алалии. Для болезни Пика характерна специфическая динамика: от митигированной, полностью автоматизизованной и постоянной эхолалии в сочетании с сенсорной афазией к истинной эхолалии. При выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга митигированная эхолалия непостоянна, при сосредоточении внимания больного на чем-либо она может исчезать на какое-то время. В ее развитии нет такой последовательности, как при болезни Пика. Обычно сразу после инсульта на фоне развития сенсорно-моторной афазии появляется истинная автоматическая эхолалия, иногда митигированная, возможно постепенное обратное развитие эхолалии. При сосудистой церебральной патологии митигированная эхолалия может быть и самостоятельной. При шизофрении эхолалия нередко сочетается с эхопраксией. Эхолалия в структуре синдрома Каннера носит отставленный характер и не связана с актуальной ситуацией. В сочетании с бедной интонацией говорят о «механической» речи, с точным повторением – о «патефонной», с необычной модуляцией – о «попугайной» речи.

В период формирования речи до 3 лет, наряду с физиологической эхолалией, наблюдается физиологический аграмматизм, являющихся психологическим аналогом психопатологических расстройств. Аграмматизм - нарушение структуры предложения с расстройством согласования слов в падежах, времени, заменой местоимения «я» другими. Нарушение грамматической и синтактической организации речи называется акатофазией, а письма - акатографией. Аграмматизм встречается при олигофрении, алалии, при сензорной афазии различного генеза, при шизофрении. У лиц с олигофренией аграмматизм сочетается с общим недоразвитием речи, нарушением статики в раннем детском возрасте (позднее начало ходьбы, навыков сидения), поздним овладением координацией.

Стереотипия речи проявляется в персеверациях, вербигерациях, «стоячих оборотах». Персеверации (Neisser C., 1894) - автоматическое непроизвольное многократное возвращение к речевым оборотам, словам или слогам. Наблюдается как в произвольной речи, так и при ответе на вопросы. Застревание на одной букве - литеральная персеверация, на слове - вербальная персеверация. Персеверации чаще всего представляют собой одно из проявлений поражения анализатора моторной речи непосредственно - моторной афазии, или вторичного поражения - амнестической афазии. Персеверации являются стойким структурным компонентом афатического комплекса и с трудом преодолеваются. При множестве персевераций говорят о персевераторной афазии (Быковская Г.X).