тихую панику. С ним что-то собираются делать, наверное, для извлечения этой гадской «железки» его надо будет резать, операция предстоит очень кровавая, и местные коновалы вызовут спецов по переливанию крови! Сосед по палате, уже бывавший в нашем кабинете, посоветовал: «А ты сам к ним сходи и спроси, что с тобой».
Пока я расспрашивал пациента, измерял ему пульс, давление, брал немного крови для анализатора гемоглобина, мой коллега сходил в отделение и принес его историю болезни.
Недоразумение разрешилось. Пациенту мы объяснили, что «железка» – это всего лишь железодефицитная анемия, развившаяся, вероятно, из-за постоянных кровотечений в кишке с поверхности полипов, которые травмировались продвигающимся содержимым толстой кишки. Изучив ситуацию, мы убедились, что серьезных показаний к переливанию крови у этого больного нет, достаточно назначить железосодержащие препараты.
Мы объяснили пациенту, что подслушивать разговоры врачей может быть опасно для здоровья и психики. Ведь эти слова не предназначены для ушей больных. На следующий день мой напарник рассказал эту историю на утренней конференции врачей и напомнил, что стоит осторожнее обсуждать между собой проблемы своих пациентов, которые вполне безобидные по смыслу слова всегда воспринимают на свой счет и истолковывают порой очень опасно.
Так что же такое «железка»? Сейчас расскажу.
Как я уже писал раньше, гемоглобин – вещество, переносящее кислород и углекислый газ, – весьма сложен по структуре, он состоит из очень необычной конструкции: гетероциклического соединения ГЕМа, которое имеет красную окраску, и четырех длинных хвостов – молекул белка, нитей глобулина или глобина. Нити эти и похожи, и в то же время весьма различны между собой. Важность этих хвостов я уже объяснил, они как ножки у стола: сделайте их неправильными – и посуда стоять на таком столе не будет, и есть с него неудобно.
Однако красный цвет ГЕМу придает атом железа Fe2+, который в молекуле его занимает центральное положение. Без железа ГЕМ не может синтезироваться и заполнить весь внутренний объем эритроцита. Но прежде чем железо доберется до костного мозга, оно должно всосаться в кровь из желудочно-кишечного тракта. А вот на этом пути у него могут возникнуть серьезные и даже непреодолимые без посторонней помощи проблемы.
И первой такой проблемой становится низкая кислотность желудочного сока. При чем тут кислота? Дело в том, что всосаться железо может только в компании с хлором в виде соли FeCl2.
В чем проблема? А в том, что в пище железо поступает в виде Fe3+, то есть трехвалентное, а для всасывания и применения в синтезе ГЕМа оно нужно в двухвалентной форме Fe2+. Измениться оно может, только вступив в реакцию с соляной кислотой желудочного сока. И этот барьер на пути железа в ГЕМ – первый.
Что обычно мешает? Гастрит с пониженной кислотностью. Если кислотность равна нулю, то такой гастрит называют ахилией, или ахилическим гастритом. Именно поэтому врач, обнаружив у пациента признаки железодефицита, в первую очередь обследует больного именно на предмет гастрита с низкой кислотностью и вообще пытается исключить или подтвердить заболевания желудка.
Может ли быть низкая кислотность без воспаления в желудке – гастрита? Не встречал. Ведь кислота – это один из самых мощных барьеров на пути инфекций, а если ее нет, то бактерии очень активно атакуют слизистую. Может не быть ярких симптомов, это да, но воспаление есть наверняка.
Кроме поиска ахилии и ее причины врач задает вопрос: «Вы не принимали последние полгода или год препараты для снижения кислотности желудочного сока?» Есть такие лекарства, их назначают при повышенной кислотности и болях, изжоге. А как известно, заставь дурака Богу молиться… Врач назначил на три месяца, а встречаются люди, что лекарства принимают три года.
Если пониженная кислотность возникает без лекарств, для восстановления пищеварения и всасывания железа врачу приходится назначать употребление во время еды раствора соляной кислоты или заготовленный препарат донорского желудочного сока.
Вообще, желудок играет большую роль в сотворении крови не только участием во всасывании железа. Но обо всем по порядку.
Итак, железо вступило в «брачный» союз с хлором и сменило валентность с 3+ на 2+. Чистое хлорное железо весьма токсично, поэтому его сразу связывают в неядовитое транспортное соединение сложные мукополисахариды.
В таком виде вместе с пищей железо перебирается в кишечник, где и всасывается в кровь, а для этого отцепляется от хлора: хлор в крови в большом количестве не нужен, он связывается с другими веществами и выбрасывается из кишечника. Так же происходит и с лишним железом, если его поступает в ЖКТ слишком много.
Железо может плохо всасываться также потому, что вместе с ним с пищей поступает кальций. Кальций наглее, ведь он щелочноземельный и всегда имеет валентность 2+, по сравнению с ним железо – неуверенный в себе тюфяк, который никак не может решиться и сменить валентность с 3+ на 2+. Поэтому более активный и нахальный кальций отбирает себе весь хлор из желудочного сока, пока железо «принимает решение».
Ионированное двухвалентное железо подхватывает особый белок плазмы крови – трансферрин. Само по себе железо путешествовать в крови не может. Трансферрин его доставляет в костный мозг, где уже клетки красного ростка пускают каждый атом Fe2+ в дело.
Железо в кроветворении имеет отношение только к гемоглобину, оно не входит в состав костей, а то они были бы железобетонными, на его долю хватает участия в переносе газов крови.
В популярной литературе, а иногда и в научной можно увидеть, что железо унизительно называют микроэлементом. Это неверное определение. По объему в организме железо на втором месте среди металлов после кальция, который пропитывает кости, придавая им прочность, и работает в мышцах. Так что название «микроэлемент» никак не подходит для железа, это именно что макроэлемент.
Железо, как и кальций, тоже складируется в разных клетках в связанном с белком ферритином виде. Если этих запасов достаточно, то в ЖКТ железа всасывается меньше и медленнее, а если мало, то дело идет намного активнее. Кроме соляной кислоты в процессе всасывания и превращений соединений железа принимают участие еще две кислотки-приправки: янтарная и лимонная. Без них железо тоже всосется, но с ними – быстрее и лучше.
Еще одно препятствие для поступления железа в костный мозг – это сам трансферрин, если этого белка синтезируется в печени недостаточно. С этой проблемой справляться намного труднее, чем с недостаточной кислотностью.
Собственно трансферрином этот белок называется, только если связан с железом, а в свободном виде его обычно зовут апопротеин[103].
Доставив железо в костный мозг, трансферрин приклеивается к особому рецептору на поверхности клетки – предшественника эритроцита и начинает