Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются огнестрельным переломом костей свода или основания с нарушением целостности твердой мозговой оболочки и непосредственным проникновением бактериального загрязнения вместе с ранящим снарядом в подоболочечное пространство и вещество мозга. Проникающие ранения составляют 28,1% всех огнестрельных ранений черепа.
К легким огнестрельным ранениям относятся ранения мягких тканей черепа без сопутствующих повреждений мозга.
К средней тяжести – ранения мягких тканей, сочетающиеся с сотрясением или ушибом головного мозга легкой и средней степени, непроникающие ранения черепа с ушибом головного мозга легкой и средней степени.
К тяжелым – непроникающие ранения с ушибом тяжелой степени или сдавлением головного мозга, а также проникающие ранения черепа и головного мозга.
Большинство исследователей считают, что тяжесть состояния раненого и прогноз при травме мозга определяются глубиной утраты сознания.
Выделяют 7 градаций состояния сознания:
1. ясное
2. оглушение умеренное
3. оглушение глубокое
4. сопор
5. кома умеренная
6. кома глубокая
7. кома запредельная.
Оглушение – нарушение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности.
При оглушении I степени (умеренное) имеется:
1. частичная дезориентация
2. умеренная сонливость
3. но больной выполняет все команды.
При оглушении II степени (глубокое) больной:
1. дезориентирован в обстановке, месте, времени и лицах
2. ориентироваться в собственной личности иногда может
3. наблюдается глубокая сонливость
4. пострадавший может выполнять лишь простые команды.
Сопор - выключение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывание глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители при возможности элементарного словесного контакта. При отсутствии словесного контакта эта фаза может быть обозначена как аппалический синдром.
Кома - полное выключение сознания.
Кома I степени (умеренная), для нее характерны:
1. неразбудимость, раненый не открывает глаза на боль и звук,
2. не локализует болевые раздражители (возможны некоординированные защитные движения).
Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны, чаще повышены. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Нарушен контроль над сфинктерами. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений.
Кома II степени (глубокая) – неразбудимость с отсутствием защитных движений на боль, протекает на фоне мышечной гипотонии. Гипо- или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
Кома III степени (запредельная) характеризуется неразбудимостью, двусторонним мидриазом, арефлексией, мышечной атонией, выраженными нарушениями витальных функций. Клинически, кроме этого, отмечаются неподвижность глазных яблок, расстройства ритма и частоты дыхания, резчайшая тахикардия, артериальное давление на критических цифрах или не определяется.
Клиника, диагностика ранений черепа и головного мозга
Течение огнестрельных ран черепа и мозга представляет собой весьма сложный и многогранный процесс, характеризующийся строго закономерной сменяемостью клинических проявлений ранения. Особенности морфологии раны черепа заключаются в многоэтажном строении ее оо слоями различного функционального значения и гистологической структуры. С одной стороны, это малодифференцированные обильно кровоснабжаемые покровы черепа, обладающие высокой сопротивляемостью к.инфекции и высокой регенеративной способностью, с другой – высокодифференцированная мозговая ткань с крайне низкими регенеративными возможностями, практически лишенная противомикробной защиты.
Ранения мягких тканей характеризуются преимущественно местными проявлениями и редко осложняются неврологическими расстройствами.
По глубине проникновения ранящего снаряда принято различать следующие ранения мягких тканей головы:
1. с повреждением кожных покровов
2. с повреждением апоневроза
3. с повреждением надкостницы.
Непроникающие ранения относятся к группе тяжелых огнестрельных ранений черепа с повреждением костей.
Структура раны при непроникающих ранениях костей черепа в большинстве случае несложна, за исключением ранений основания черепа. Зона ранения обычно невелика. Раневой канал, как правило, короткий, а строение его несложное. Инородные тела и костные отломки расположены обычно поверхностно. Дно раны образует либо кость, либо твердая мозговая оболочка. В 15,6% случаев непроникающие ранения наносятся пулями и в 84,4% – осколками. Современные непроникающие черепно-мозговые ранения наносятся преимущественно мелкоразмерными ранящими снарядами массой до 1 г. Это обстоятельство определяет и характер повреждения кости, в большинстве случаев являющегося неполным или раздробленным переломом. Грубые очаговые неврологические симптомы при таких ранениях редки, вместе с тем субарахноидальное кровоизлияние или формирование локальных очагов размозжения головного мозга имеет место у двух третей раненых.
Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются периодизацией течения раневой болезни. Каждый период отличается своими неврологическими и хирургическими особенностями.
1. Начальный (острый) период проникающего ранения черепа и мозга характеризуется тяжелым состоянием раненого, преобладанием общемозговых симптомов над очаговыми. Отмечаются различные степени выраженности расстройства сознания, вегетативные реакции, усугубляемые транспортировкой раненых, неизбежно приходящиеся именно на этот период ранения. Продолжительность начального периода 3 сут.
2. Период ранних реакций и осложнений начинается на 3–4-е сутки после ранения и характеризуется чаще всего нарастанием травматического отека и набухания головного мозга, наиболее выраженных вокруг зоны его повреждения. Клиническая картина этого периода характеризуется более отчетливым проявлением очаговых неврологических симптомов на фоне стихания общемозговой неврологической симптоматики. Сохраняющийся травматический отек при этом в известной степени предохраняет от распространения инфекции из зоны раневого канала на мозг и оболочки.
По мере обратного развития отека, которое происходит к концу первой недели после ранения, раскрываются субарахноидальные пространства, восстанавливается ликвороциркуляция, что может способствовать распространению раневой инфекции по подоболоченным пространствам, особенно если в этот период предпринимается транспортировка раненых. Именно на 2–3-ю неделю приходится наибольшее количество инфекционных осложнений.
3. Период ликвидации ранних осложнений, во время которого появляется тенденция к отграничению инфекционных очагов, начинается спустя 3–4 недели после ранения. В этом периоде завершается самоочищение очагов повреждения и замещение тканевых дефектов, т. е. происходит обратное развитие начавшихся во втором периоде воспалительных процессов. При неблагоприятном клиническом течении третьего периода может иметь место возникновение вторичных воспалительных процессов – гнойных энцефалитов и менингитов диффузного характера, а также формирование абсцессов мозга.
4. Период поздних осложнений продолжается в среднем в течение 2–3 лет после ранения и характеризуется обострениями воспалительного процесса, приводящего в некоторых случаях к образованию поздних абсцессов мозга.
5. Период отдаленных последствий отражает стойкий конечный результат травмы и перенесенных осложнений, морфологически характеризуется наличием сформировавшегося рубца на месте бывшего повреждения.
Диагностика огнестрельных черепно-мозговых ранений складывается изданных неврологического, хирургического, рентгенологического и лабораторного исследований. Важнейшая из задач диагностического процесса – определение показаний и противопоказаний к хирургическому вмешательству и очередности его выполнения.
Любое обследование раненого, включая неврологический осмотр, каждый раз, когда это возможно, начинается сбором анамнеза. Для хирурга может иметь очень важное значение, каким образом, когда, где и каким именно видом огнестрельного снаряда нанесено ранение.