Не стоит надеяться, что в обозримом будущем у загруженных до предела врачей будет больше времени для тех больных, особое внимание к которым способствовало бы их физическому и душевному исцелению. Где уж тут мечтать о том, чтобы выкроить лишнее время на неизлечимо больных, подготовить их к благой кончине, совершить необходимые ритуалы и помочь уйти из жизни. Я даже не упоминаю об одной из труднейших задач врача, которую он некогда выполнял лишь в полевых лазаретах: отборе, «сортировке» на основании диагноза болезни и прогнозов ее развития. То есть определении, в каких случаях — с учетом принципов врачебной этики и экономии средств — имеет смысл применять к больным те или иные лечебные меры. Скажем, лечение хронических заболеваний, которое обходится все дороже, или хирургическое вмешательство, влекущее за собой протезирование, пересадка органов, требующая пожизненного медикаментозного лечения, блокирующего иммунные реакции организма.
Этично ли оказывать медицинские услуги в соответствии с материальными возможностями больных?
В наши дни становится все более необходимым при уходе за больными руководствоваться принципами экономии. В Венгрии, да и во всем мире, население «стареет», поэтому невозможно в равной степени гарантировать всем больным — независимо от возраста — полное обеспечение медикаментами и должным уходом. Стало быть, в дальнейшем в каждом конкретном случае придется решать, желательно ли с медицинской точки зрения лечение или оно лишено смысла, а также принимать во внимание иные аспекты: каким образом соотносится продление жизни (и ее психофизиологический уровень) с материальными затратами и допустимы ли эти расходы за счет других нуждающихся во врачебной помощи. Эти вопросы затрагиваются и в недавно разосланном гражданам Венгрии Послании венгерского епископата: «Точно так же следует избегать заведомо бесполезного лечения, которое ведет лишь к усилению болей пациента и к непропорциональным затратам, а в результате не приносит ожидаемого эффекта». Разумеется, трудно сказать, когда именно лечение заведомо бесперспективно, что понимать под «непропорциональными затратами» и до каких пор следует ожидать, чтобы убедиться, результативно ли проводимое лечение. И наконец, окажет ли положительное психологическое воздействие тот лечебный курс, который не влияет на исход болезни.
К сожалению, однако, никак нельзя игнорировать экономическую проблему эффективности медицинского обслуживания. И поскольку все большие суммы расходуются на поддержание последних недель или месяцев жизни (которую и жизнью-то не назовешь), а применительно ко многим людям такие суммы не были затрачены на охрану их здоровья за все прожитые годы, трудно определить, что с общественно-экономической точки зрения пропорционально, а что — нет.
В Америке дело дошло до того, что больные, заключившие страховое соглашение через НМО (Health Maintainance Organization — Организацию сохранения здоровья), могут рассчитывать на определенные виды лечения, дорогостоящие методы диагностики и хирургическое вмешательство лишь в том случае, если врач получит разрешение от сотрудника НМО (как правило, не имеющего медицинского образования). Решение, единодушно принятое опытным врачом-профессионалом мирового уровня и авторитетнейшим хирургом в результате тщательного обследования пациента, может быть перечеркнуто по административному произволу молодого чиновника. Подобный вердикт выносится по большей части на основании прилагаемых к истории болезни таблиц, где, естественно, указывается и возраст больного — именно этот критерий зачастую служит определяющим.
Бывает, что система подобных ограничений действует в рамках государственного страхования, и тогда врач вынужден решать, стоит ли планировать определенные виды лечения в интересах того или иного пациента. Конечно, это напрямую зависит от уровня оснащения больницы и рамок бюджета.
Применительно к необходимым институтам эвтелии также встает вопрос о финансировании в условиях, когда система здравоохранения во всем мире близка к кризису. А между тем, если задать вопрос, чем обязано общество своему уходящему из жизни собрату, то с морально-этической точки зрения ответ должен быть таков: всем! Всем, что способно сделать последний этап его жизни более содержательным, достойным, эмоционально-богатым и счастливым. На практике же приходится взвешивать, в какой пропорции следует распределять бюджет здравоохранения между уходящими из жизни, остающимися в живых и вступающими в жизнь.
Я не экономист, поэтому не берусь считать филлеры[2] и форинты[3], и все же подчеркну одну мысль. Неприятно, что при решении вопросов жизни и смерти приходится говорить о материальных аспектах, но тем не менее общественное обсуждение их необходимо. Ведь сколько бы ни стоила помощь человеку в том, чтобы переступить роковой порог, затраты эти, по всей вероятности, явятся лишь малой толикой тех средств, какие требуются для продления агонии и соответствующего паллиативного лечения даже в самых непритязательных больничных условиях.
Вправе ли врачи брать на себя роль властителей жизни и смерти?
Врачей издавна считали властителями жизни и смерти, и многие из них брали на себя эту роль. Более того, можно предположить (хотя сам я ни разу не слышал тому подтверждения из уст практикующих врачей), что некоторые протестуют против легализации эвтаназии именно из боязни ущемления своей неограниченной власти. Ведь ныне существующие законы об эвтаназии, например, в Бельгии и Голландии превращают врача из властелина смерти в исполнителя воли умирающего. Уже хотя бы ради того, чтобы избежать подобного «разжалования», врачам следует поддержать инициативы эвтелии, которая сняла бы с них обязанность помочь больному умереть — даже в тех случаях, когда, по мнению врача, это единственный выход. А одна из важнейших задач вспоможителей заключается как раз в том, чтобы с должным профессионализмом помочь готовящемуся к смерти человеку решить, когда и каким образом, с участием каких служб — эвтелии или хосписа — тот предпочел бы уйти из жизни. Стало быть, их роль выходит далеко за рамки исполнителей самого акта ухода больного из жизни.
Большинству из нас понадобится квалифицированная помощь в выборе пути ухода из жизни: ведь каждому дано пройти его лишь единожды. Зачастую мы пользуемся советами профессионалов даже перед длительным путешествием за границу, хотя, если поездка окажется неудачной, можно раньше срока вернуться домой или, учтя полученный опыт, в следующий раз подготовиться лучше. Декларация «права на самоопределение» очень правильна и необходима, но для его практического осуществления — как и любого другого права — необходимы должная юридическая поддержка и взвешенный совет.
В силу всех этих обстоятельств я и считаю одной из основных задач эвтелии создание штата квалифицированных специалистов-вспоможителей. Ведь тайна легкой смерти заключена не в стакане с лекарством или шприце, а в должной подготовке больного.
Отрасль медицины, посвященная старческому возрасту, так называемая гериатрия лишь в наше время получает во многих странах самостоятельный статус, хотя число престарелых возрастает во всем мире. Специалисты в данной области обязаны считаться с тем фактом, что их подопечные находятся на грани жизни и смерти, и соответственно обращаться с ними. Однако помощь в уходе из жизни нельзя возложить на врачей-гериатров; они, как и любые врачи, давали клятву лечить больных. Более того, именно им прежде всего следует воздерживаться от роли вспоможителя в смерти: у престарелых пациентов не должно возникать даже мысли, будто врач по собственному решению может применить эвтаназию.
Не приведет ли легализация эвтаназии к росту злоупотреблений?
Пока эвтаназия не узаконена, даже самое строжайшее наказание доказуемых случаев самовольной помощи в смерти не пресечет этой распространенной практики, поскольку, в сущности, невозможно установить, кто дал больному смертельную дозу. Подозрительные случаи почти никогда не расследуются, а значит, злоупотребления продолжаются и число их множится. Радикально изменить положение дел может лишь создание системы специальной службы и находящихся под ее контролем вспоможителей. Тогда любой неправомочный помощник больше не сумеет оправдаться сердобольными побуждениями. Да и коллеги не станут закрывать глаза на подобные случаи, как это было до сих пор.
Но есть ли какие-либо гарантии того, что вспоможители всегда будут выполнять волю умирающего? Что их не увлечет роль этакого царя и бога над беззащитными людьми? И не поддадутся ли они на подкуп со стороны родственника, корыстные интересы которого идут вразрез с желанием умирающего?