Большинство решений, которые принимают врачи, стандартны и не требуют временных затрат. Но, по словам Даливала, около десяти процентов случаев настолько сложны, что не соответствуют привычным шаблонам. В этих трудных случаях врачам приходится совмещать аналитический и интуитивный способы мышления. Даливал утверждает, что врачи, аккумулируя в течение долгого времени сведения о пациентах, а также кейс-стади[284], постепенно создают базу знаний, которая помогает им быстро определять необычные случаи.
Кардинальное различие между процессом принятия решений у финансистов и у врачей состоит в том, что врачам приходится отбивать каждую подачу. Гурприт Даливал не может отказаться от тех пациентов, в болезни которых не совсем разобрался. Ему нельзя выбирать самый простой диагноз из возможных. Он обязан попытаться помочь каждому. Девять случаев будут обычными, прямыми подачами. Но он не должен пропустить и ту единственную, что окажется крученой.
* * *
Автор глубокой и провокационной книги «Чек-лист» Атул Гаванде рассказывает, как использование врачами контрольных списков спасает жизни, сокращая количество ошибочных решений, особенно в ходе операций[285]. Он также выступает за применение контрольных списков в других, немедицинских, профессиях, в том числе пилотами и финансистами.
Чек-лист может напомнить о важном, когда нас подводит память, и спасти от самых разных когнитивных ошибок. Он структурирует задачу, не позволяя нам упустить какой-либо из ее этапов. Но составление таких списков – хитрое искусство. Излишне сложный и громоздкий чек-лист будет мешать. Если план слишком жесткий или включает чересчур много пунктов, в конце концов его нарушат или просто проигнорируют. Хорошие контрольные списки упорядочивают простые задачи. А плохие становятся источником путаницы, корпоративной и государственной бюрократии. Идеальный контрольный список состоит из одной страницы, и слов в нем не слишком много.
Хотя Гаванде фокусируется на преимуществах упорядочивания простейших этапов операции и не упоминает специально о промедлении, одним из недооцененных плюсов чек-листа является то, что он помогает нам задуматься. Контрольный список как бы расставляет «лежачих полицейских» между задачами, заставляя хирургов и строителей, пилотов и инвесторов помедлить и продумать, что они собираются делать, прежде чем начать действовать. Контрольный список является примером того, как квалифицированные специалисты переключаются с мыслей о настоящем на мысли о будущем.
Хирургический чек-лист Атула Гаванде включает три паузы: перед анестезией; перед тем, как сделать первый разрез, и перед тем, как покинуть операционную. Каждая пауза длится не более минуты – вполне достаточно, чтобы члены команды успели провести основные проверки (подтверждение личности пациента в начале, переучет всех игл и губок в конце). Казалось бы, разве имеет значение такая банальность, как то, что все члены команды называют свое имя и роль в операции? Но результаты поразительны: всего несколько дополнительных секунд перед тем, как нож коснется кожи, помогают замедлить темп всей процедуры, а более медленный темп приводит к значительно лучшим результатам.
Начиная с весны 2008 года восемь больниц стали использовать контрольный список Гаванде. Всего за несколько месяцев количество серьезных осложнений у прооперированных больных уменьшилось на 36 процентов. Количество смертей – на 47 процентов[286]. Теперь контрольные списки не редкость в больницах. Они не могут предусмотреть всех подводных камней; в конце концов, стандартный больничный чек-лист не длиннее страницы. Краткий список навязывает основные паузы, потому он и работает: человек может остановиться и подумать о том, что он собирается сделать.
В сверхбыстрых видах спорта задержка позволяет, например бейсболистам, потратить несколько лишних миллисекунд на то, чтобы убедиться, видят ли они перед собой фастбол или все-таки крученый мяч[287]. Это верно и для медицины, но в иных временных масштабах: вместо миллисекунд речь идет о минутах или днях. У врачей в запасе больше времени, чем у спортсменов, и больше свободы, потому что они могут растянуть принятие решения. Им обязательно нужно среагировать, но не всегда – моментально.
Джастин Грэм, специалист по инфекционным заболеваниям, который рассказал мне о поговорке «Не делай что-нибудь. Стой просто так», утверждает, что даже самые простые решения, бездумно принятые врачами «скорой», например, назначение антибиотиков, могут иметь негативные последствия. Как он объяснил: «Даже пациент с хронической инфекцией костной ткани может продержаться несколько дней без антибиотиков, если нет никаких признаков скорой катастрофы – септического шока, например. За это время можно провести тесты, которые помогут определить этиологию инфекции и выбрать ход действий. Если врач скорой помощи поспешит дать больному антибиотики в первые же полчаса, бактериальный посев, скорее всего, не даст значимых результатов, и команде лечащих врачей придется месяцами работать вслепую».
* * *
Некоторые врачи все более искусно применяют отсрочки и интуитивное мышление вне операционной, где в их распоряжении больше времени. Когда я попросил Даливала привести пример диагноза, который выиграл от отсрочки, он моментально назвал шесть случаев. В каждом из них его первая реакция была отчасти правильной, но со временем ситуация прояснялась. Например, поступил пациент, принимавший препараты для разжижения крови, с болью в груди, но внешние проявления отсутствовали, и анализы крови были в норме; в конце концов Даливал нашел гематому в брюшной стенке пациента. Другой пациент жаловался на серьезный ожог, и изначально врачи предположили, что сердцебиение учащено от боли, однако, как выяснилось, причиной была инфекция. Еще поступил рыбак, у которого прямо в лодке отказали ноги. Его парализовало совершенно внезапно, но когда несколько тестов показали низкий уровень калия, Даливал установил, что у пациента проблемы с щитовидной железой.
По словам Даливала, он смог поставить окончательный диагноз после того, как заказал анализ крови на гормоны щитовидной железы, положившись на интуицию: «Проблемы с щитовидкой обычно не вызывают паралича. Как правило, они приводят к избытку или недостатку энергии, активности и веса. Это и заставляет пациентов показаться врачу. Но у мужчин-азиатов гиперактивность щитовидной железы может приводить к внезапному параличу». Даливал – выходец из Индии и хорошо осведомлен о своих собственных предубеждениях: он рассказал, что читал об уровне расизма среди врачей и проходил ассоциативные тесты на скрытые предрассудки. Он понимает, что мгновенный, за миллисекунды, выбор в пользу той или иной расы может привести к недобросовестной врачебной рекомендации. Но также понимает, что вопросы расы и эпидемиологии занимают прочное место в медицинской подготовке не просто так, а потому что учет этих факторов помогает в лечении. Отбивающий не может сделать перерыв, чтобы получше разглядеть крученый мяч. Но врачи, как и тренеры, живут в более медленном, более гибком мире. Для них не проблема взять диагностический тайм-аут[288], чтобы подумать о факторах, в том числе расовых, которые могут повысить точность диагноза. В случае рыбака, по словам Даливала, «этническая принадлежность оказалась ключом, который помог связать крайнюю слабость пациента с гипертиреозом»[289]. Он нашел правильное решение, потому что сделал паузу и включил расу в свои рассуждения.
Выдавая одну историю за другой, Даливал похож на гроссмейстера, когда тот описывает классические шахматные поединки: «Мне кажется, запоминая все больше случаев, я составляю в собственном мозгу личную базу данных. Это истории про сложные случаи, где диагноз неясен. Именно тогда и требуется собственное мнение. Я выстраиваю набор возможных сценариев. Это своего рода мысленная программа обучения. Некоторые случаи – из моего опыта. Но не все. Нужно либо нарабатывать опыт, либо выжимать все до капли из того, что есть. Тут оказывается полезным чтение литературы. Все встреченные случаи нужно записывать себе в память, чтобы они помогали оценивать принятые решения». Рассказывая о бывших пациентах, Даливал очень похож на Уоррена Баффета и Билла Экмана, когда они говорят о прошлых сделках.[290]