Дебрифинг заключается в оказании поддержки индивиду в эмоциональном отреагировании путем нормализации эмоциональных реакций, а также в подготовке к переживанию травматических событий в будущем. Кроме того, в цели дебрифинга входит выявление людей, нуждающихся в помощи, оказание этой помощи на раннем посттравматическом этапе. Считается, что любой человек, переживший травматическое событие, может проходить процедуру дебрифинга независимо от наличия или отсутствия у него психопатологических симптомов. При этом очевидно, что состояние многих участников дебрифинга отвечает либо критериям острого стрессового расстройства, либо ПТСР, а также может включать симптомы тревожности и депрессии.
Дебрифинг проводился с индивидами, пережившими различные травматические события, а также с работниками служб спасения и специалистами, оказывающими психологическую помощь. Основное внимание уделяется имеющимся в момент проведения процедуры психологическим реакциям индивида на травмирующее воздействие, при этом прошлый опыт индивида, который, безусловно, оказывает влияние на эти реакции, не является фокусом воздействия. При проведении процедуры избегается употребление психиатрических «ярлыков» и акцент делается на нормализации состояния. Участникам объясняется, что они совершенно нормальные люди, которые попали в ненормальные ситуации. Митчелл и Эверли (Mitchell, Everly, 1995) считают, что дебрифинг должен пониматься как часть обширного, системного, многокомпонентного подхода к управлению травматическим стрессом (управление стрессом критического инцидента). По их мнению, дебрифинг должен использоваться как отдельная, единожды осуществляемая процедура психологической помощи. Такое же мнение имеют и другие практики, которые используют дебрифинг как самостоятельный подход к оказанию помощи после переживания травматического события.
ДСКИ представляет собой процедуру, состоящую из 7 этапов. На вводном этапе участникам разъясняются цели и задачи дебрифинга, его суть, а также даются вводные установки. На этапе описания событий участникам предлагается рассказать о произошедшем с ними; если при этом возникают эмоции, то их выражение поощряется, однако детальный анализ эмоциональных состояний на этом этапе не проводится. На следующем этапе анализа рассматриваются мысли участников во время инцидента. На этапе анализа реакций основной фокус сосредоточивается на эмоциях, испытываемых в связи с пережитым событием. Задачей этапа симптомов является помощь участникам в перемещении с чисто эмоционального реагирования на когнитивное осмысление события, обсуждаются связанные с травмой симптомы. Этап обучения вытекает из предыдущего этапа. На этой фазе руководитель дебрифинга рассказывает о типичных посттравматических симптомах и стратегиях совладания со стрессом. На контрольном этапе обсуждаются достигнутые результаты, задаются вопросы.
3.7.7. Применение других психотерапевтических методов
Среди других многочисленных психотерапевтических методов лечения ПТСР наибольшее распространение получили следующие:
– метод десенсибилизации и проработки травмы движениями глаз (EMDR-терапия);
– когнитивно-бихевиоральная терапия;
– гештальт-терапия;
– символдрама;
– семейная психотерапия;
– метод ослабления травматического инцидента (Малкина-Пых И. Г., 2006).
Любая форма психотерапевтической работы с травматизированными пациентами требует большого эмоционального вклада от врача. Последнему в своей стратегии поведения необходимо не допускать проявления собственных крайних личностных позиций, а именно реакций «избегания» или «обесценивания» («нет, я не вынесу такого пациента!»), реакций «сверхидентификации» («избыток эмпатии», невольная подмена роли врача ролью товарища по несчастью или борьбе) и реакций «неуверенности» («нарушение самоконтроля врача над своими эмоциями», его опасения усилить травматизацию своим вмешательством). В отдельных случаях у самого психотерапевта возможно развитие так называемого «вторичного ПТСР», являющегося результатом того, что сам врач в процессе своей работы невольно является длительное время как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т. п.
3.7.8. Терапия и реабилитация больных с постстрессовыми расстройствами и сопутствующей аддиктивной патологией
Терапия и реабилитация в этом случае должна учитывать соотношение клинических проявлений обеих составляющих такого коморбида, о чем указывалось выше. При этом основные подходы к лечению должны быть ориентированы на восстановление не только физического и психического тонуса, ночного сна, но и нарушенных механизмов, опосредующих социальную жизнь человека. Нет никаких сомнений, что эти механизмы у таких лиц страдают не в меньшей степени, чем психическое и физическое здоровье. Клинический опыт показывает, что большинство рецидивов происходят спустя несколько месяцев после прекращения употребления психоактивных веществ, и значительная роль в ряду причин, обусловливающих срыв, принадлежит именно симптомам посттравматического стресса. Кроме того, следует учитывать, что такие больные, по сути, одиноки в мире обычных людей. Их одиночество обусловлено непониманием универсальных жизненных ценностей, неумением разумно реагировать на житейские трудности, неуверенностью в себе, стремлением к привычному кругу общения и другими факторами. Многие аддикты утратили социальные навыки и ориентиры в процессе наработки постстрессовых стереотипов, более важных для выживания индивида и поэтому прочно закрепившихся в паттерне реагирования субъекта. Восстановление навыков социального функционирования – очень трудоемкий и сложный процесс, требующий времени (Караяни А. Г., 2003).
Также следует учитывать, что лечебно-реабилитационный процесс должен состоять из нескольких этапов, последовательность которых в каждом конкретном случае может быть различной, но во всех случаях требуется соответствие регламентирующим документам (приказ Минздрава РФ от 22 октября 2003 г. № 500) с соблюдением максимальной преемственности мероприятий в соответствии с общей программой реабилитации (табл. 8).
Таблица 8
Содержание этапов реабилитации
Успех лечебно-реабилитационной системы определяется в каждом случае созданием поэтапного плана реабилитационных мероприятий с учетом соответствующих сфер: медицинской, профессиональной, юридической, семейной и др. Если на восстановительном и коррекционно-развивающем этапах задача состоит преимущественно в лечении психических, соматических, психосоматических расстройств, какого-либо органического дефекта, госпитализма, инвалидности или их компенсации, то в третьей (интеграционной) и четвертой (стабилизационной) стадиях – в приспособлении индивидуума к жизни и труду, в рациональном бытовом устройстве, в создании благоприятной психологической и социальной микросреды. Целесообразным представляется проведение 1-го и 2-го этапов реабилитации в условиях специализированного стационара, а 3-го и 4-го – амбулаторно.
Эффективная реализация психокоррекционных и медико-психологических реабилитационных мероприятий, безусловно, выходит за рамки компетенции одних психиатров и может быть действенной лишь при условии объединения их усилий с деятельностью специалистов в области социальной и медицинской психологии, служителей религии, мастеров производственного обучения и т. д.
Концептуально важной представляется адекватная расстановка акцентов в процессе терапии. Так, на инициальном этапе основное внимание должно уделяться коррекции абстинентных нарушений, затем проводятся мероприятия по терапии симптомов ПТСР, на которые последовательно наслаиваются реабилитационные процедуры по восстановлению нарушенных в процессе злоупотребления психоактивными веществами функций. Таким образом, по существу, целью реабилитации ставится восстановление психического здоровья и эффективного социального поведения.
Глава 4. Отклоняющееся поведение в условиях войн и катастроф
4.1. Общие положения
4.1.1. Отклоняющееся (девиантное) поведение
Отклоняющееся (девиантное) поведение – система поступков (отдельные поступки), противоречащих принятым в обществе нормам и проявляющихся в виде несбалансированности психических процессов, адаптационных механизмов и неспособности к нравственному и эстетическому контролю за своим поведением.
Под отклоняющимся понимается поведение, отличающееся от условно принятых норм: культуральных, этических, моральных, юридических, религиозных, экономических. Следует отметить, что «нарушение поведения» является в большой степени социальным, нежели клиническим, феноменом, определяемым прежде всего с социальных и моральных, а не клинических позиций. Поэтому формирование даже устойчивых стереотипов антиобщественного поведения не является надежным признаком психической патологии, а характеризуется антиобщественной направленностью.