белые кровяные тельца, которые проникают в субэндотелиальное пространство и превращаются в макрофаги, более крупные и голодные иммунные клетки, которые иногда сравнивают с Пакманом. Макрофаги, чье название означает "большой едок", заглатывают агрегированные или окисленные ЛПНП, пытаясь удалить их из стенки артерии. Но если он потребляет слишком много холестерина, то раздувается, превращаясь в пенистую клетку - термин, который вы, возможно, слышали, так назван потому, что под микроскопом она выглядит пенистой или мыльной. Когда пенистые клетки собираются вместе, они образуют "жировую полоску" - буквально полоску жира, которую можно увидеть невооруженным глазом при вскрытии распластанной коронарной артерии.
Жировая полоска - это предшественник атеросклеротической бляшки, и если вы читаете эти строки и вам больше пятнадцати или около того, то велика вероятность, что в ваших артериях уже есть такие бляшки. Да, я сказал "пятнадцать", а не "пятьдесят" - это пожизненный процесс, и начинается он очень рано. Данные вскрытий молодых людей, погибших в результате несчастных случаев, убийств или других несердечно-сосудистых причин, показали, что до трети шестнадцати-двадцатилетних подростков на момент смерти уже имели реальные атеросклеротические поражения или бляшки в коронарных артериях. В подростковом возрасте.
Источник: Stary, (2003).
Это вид в поперечном сечении проксимального отдела левой передней нисходящей артерии, одного из ключевых сосудов, снабжающих кровью сердце, у двадцатитрехлетнего мужчины, ставшего жертвой убийства. Обратите внимание, что у него уже имеется обширное атеросклеротическое повреждение стенки этой артерии: значительное ядро ("core") накопленных липидов, а также макрофаги и пенистые клетки ("fo") в субэндотелиальном пространстве, начинающие ущемлять просвет, проход, по которому течет кровь. Скорее всего, в ближайшее время у него не случится сердечного приступа, но, тем не менее, это очень запущенная болезнь.
Это не значит, что у них вот-вот случится инфаркт. Атеросклеротический процесс протекает очень медленно. Возможно, отчасти это связано с действием ЛПВП. Если частица ЛПВП прибывает на место преступления с пенистыми клетками и жировыми прожилками, она может всасывать холестерин обратно из макрофагов в процессе, называемом делипидацией. Затем она проникает обратно через эндотелиальный слой и попадает в кровоток, чтобы доставить избыток холестерина обратно в печень и другие ткани (включая жировые клетки и гормонопродуцирующие железы) для повторного использования.
Его роль в этом процессе "оттока холестерина" - одна из причин, по которой ЛПВП считается "хорошим", но он делает не только это. Новые исследования показывают, что ЛПВП выполняет множество других атеропротекторных функций, в том числе помогает поддерживать целостность эндотелия, уменьшает воспаление, нейтрализует или останавливает окисление ЛПНП, являясь своего рода артериальным антиоксидантом.
Роль ЛПВП изучена гораздо хуже, чем роль ЛПНП. Содержание холестерина в частицах ЛПНП, количество "плохого" холестерина (технически выражаемое как ЛПНП-С), на самом деле является достойным, хотя и несовершенным косвенным показателем его биологического воздействия; многие исследования показали сильную корреляцию между ЛПНП-С и риском событий. А вот важный показатель "хорошего холестерина" в вашем анализе крови - ЛПВП - на самом деле не говорит мне практически ничего о вашем общем профиле риска. Риск действительно снижается по мере повышения уровня ЛПВП примерно до 80-го процентиля. Но простое повышение концентрации холестерина ЛПВП грубой силой, с помощью специализированных препаратов, как оказалось, не снижает сердечно-сосудистый риск вообще. Ключ, по-видимому, заключается в повышении функциональности частиц, но пока у нас нет способа сделать это (или измерить).
Уровень ЛПВП может объяснить, а может и не объяснить, почему у столетних людей болезни сердца развиваются на два десятилетия позже, чем в среднем, если вообще развиваются; помните, что три из наиболее известных "генов долголетия", обнаруженных на сегодняшний день, связаны с переносом и переработкой холестерина (APOE и два других, CETP и APOC3). И это касается не только столетних людей: Ко мне ходят пациенты, чьи липопротеиновые анализы выглядят как смертный приговор, со стремительно растущим уровнем ЛПНП и апоВ, но по всем имеющимся у нас показателям - кальциевому баллу, КТ-ангиограмме - у них нет никаких признаков заболевания. Но пока мы не можем дать удовлетворительного объяснения, почему. Я твердо убежден, что если мы хотим добиться дальнейшего прогресса в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями с помощью лекарств, мы должны начать с лучшего понимания ЛПВП и, надеюсь, выяснить, как усилить его функцию.
Но я отвлекаюсь. Вернувшись на место преступления, все увеличивающееся количество пенистых клеток начинает как бы сливаться в массу липидов, подобно разжижающемуся содержимому кучи мусорных пакетов, выброшенных на лужайку перед домом. Это и становится ядром нашей атеросклеротической бляшки. И именно в этот момент взлом и проникновение перерастают в полномасштабное мародерство. Пытаясь контролировать повреждения, гладкомышечные клетки стенки артерии мигрируют к этому токсичному месту и выделяют своего рода матрикс, пытаясь построить вокруг него своеобразный барьер, подобный шраму. Этот матрикс в итоге становится фиброзным колпачком на вашей новой артериальной бляшке.
Еще одна плохая новость: Ничего из того, что происходило до сих пор, легко обнаружить в различных тестах, которые мы обычно используем для оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов. Мы могли бы ожидать увидеть признаки воспаления, например, повышенный уровень С-реактивного белка, популярного (но плохого) индикатора воспаления артерий. Но в большинстве случаев оно остается за пределами нашего медицинского радара. Если вы посмотрите на коронарные артерии с помощью компьютерной томографии на этой ранней стадии, вы, скорее всего, не заметите этого, если будете искать только скопления кальция. (У вас больше шансов обнаружить этот уровень повреждения, если вы используете более современный вид КТ, называемый КТ-ангиограммой, которую я предпочитаю обычной кальциевой томографии, поскольку она также может выявить некальцифицированную или "мягкую" бляшку, которая предшествует кальцификации).
По мере того как продолжается этот дезадаптивный процесс восстановления или ремоделирования, бляшка продолжает расти. Сначала этот рост направлен на внешнюю стенку артерии, но по мере его продолжения бляшка может попасть в просвет - проход, по которому течет кровь, - по нашей аналогии, перекрывая движение на самой улице. Это сужение просвета, известное как стеноз, также можно увидеть на ангиограмме.
На определенном этапе этого процесса бляшка может начать кальцифицироваться. Именно это (в конце концов) и обнаруживается на обычном кальциевом сканировании. Кальцификация - это всего лишь еще один способ, с помощью которого организм пытается восстановить повреждения, стабилизируя бляшки, чтобы защитить важные артерии. Но это похоже на заливку бетоном чернобыльского реактора: вы рады, что он есть, но знаете, что в этом районе было очень много повреждений, чтобы оправдать такое вмешательство. Положительный показатель кальция на самом деле говорит нам о том, что вокруг почти наверняка есть и другие бляшки, которые могут быть или не быть стабилизированы (кальцифицированы).