Применение основных стратегий: валидация и решение проблем
Основа терапии – применение стратегий решения проблем, сбалансированных стратегиями валидации. Это те «качели», с которыми я сравнивала терапевтический процесс в главе 1. С позиции пациента неадаптивное поведение часто выступает средством решения проблем, разрешения или устранения которых он желает. Однако с точки зрения терапевта именно неадаптивное поведение как таковое представляет собой проблему, которую необходимо разрешить.
Валидация
Существует два вида валидации. Что касается первой разновидности, терапевт находит смысл, правильность или ценность в эмоциональных, когнитивных или внешних реакциях индивида. Очень важный момент здесь заключается в выделении этих поведенческих реакций, их составляющих и паттернов, имеющих смысл в контексте текущих, соотнесенных с ними событий. Главный смысл эмоциональных страданий и неадаптивного поведения у индивидов с ПРЛ состоит в непринятии собственных чувств. Таким образом, терапевтические изменения не могут быть достигнуты без принятия пациентом собственных чувств. Лечение, направленное исключительно на изменение пациента, не обеспечивает пациенту валидации. Второй тип валидации относится к ви́дению и вере терапевта во внутреннюю способность пациента выбраться из того непрерывного страдания, в которое превращается его жизнь, и построить новую, достойную жизнь. В ДПТ терапевт находит сильные стороны пациента и делает ставку на них, а не на его слабости. Терапевт верит и в терапию, и в пациента.
Решение проблем
Основные стратегии изменений – те, которые относятся к решению проблем. Этот набор стратегий включает: 1) проведение поведенческого анализа соответствующего проблемного поведения; 2) анализ решения с поиском альтернативных поведенческих решений; 3) ориентацию пациента на предложенное решение; 4) достижение решимости пациента следовать рекомендуемым терапевтическим процедурам; 5) применение терапии.
Поведенческий анализ заключается в пошаговом анализе, направленном на определение событий, вызывающих неадаптивное поведение либо способствующих ему, а также функциональном анализе для определения возможных стрессовых ситуаций, подкрепляющих неадаптивное поведение. Процесс и результаты поведенческого анализа подводят к анализу метода решения: терапевт и (желательно) пациент находят альтернативные поведенческие реакции и разрабатывают терапевтический план, направленный на изменение соответствующих поведенческих проблем. При этом решаются следующие вопросы.
1. Обладает ли индивид потенциальной возможностью реагировать более адаптивно и сделать свою жизнь более приемлемой? Если нет, то какие поведенческие навыки для этого необходимы? Эти вопросы фокусируют внимание на процедурах обучения навыкам. Выделяют пять категорий навыков: «основные» навыки психической вовлеченности, перенесение дистресса, эмоциональная регуляция, межличностная эффективность и самоуправление. (Подробнее об этих навыках говорится в главе 5.)
2. Какие именно имеются подкрепляющие стрессовые ситуации? Можно ли считать проблему результатом подкрепляющих последствий неадаптивного поведения либо отрицательных или нейтральных последствий адаптивного поведения? В любом случае разрабатываются процедуры управления этими факторами. Задача состоит в том, чтобы добиться положительного подкрепления «хорошего» поведения, отрицательного подкрепления или устранения «плохого» поведения и усвоения пациентом новых правил.
3. Если адаптивное поведение решения проблем существует, то сдерживается ли его применение чрезмерным страхом или чувством вины? Страдает ли пациент эмоциональной фобией? Если да, показана экспозиционная терапия.
4. Если адаптивное поведение решения проблем существует, то сдерживается или затрудняется его применение ошибочными представлениями и допущениями? Если да, то показано применение программы когнитивной модификации.
В большинстве случаев поведенческий анализ выявит дефицит навыков совладания со стрессом, подкрепление стрессовых ситуаций, возникающее вследствие страха и чувства вины сдерживание эмоций, а также ошибочные представления и допущения. Соответственно, возникнет необходимость в терапевтической программе, включающей обучение навыкам совладания со стрессом и управления кризисными ситуациями, экспозиционные стратегии и когнитивную модификацию. Однако поведенческая цель каждой стратегии зависит от результатов поведенческого анализа.
Уравновешивание межличностных стилей коммуникации
ДПТ сочетает и уравновешивает два разных межличностных коммуникативных стиля: «негативный» и «реципрокный» (от лат. reciprocus – взаимный. – Примеч. пер.). Негативная коммуникация рассчитана на то, чтобы заставить пациента, образно выражаясь, «сойти с рельсов». Реакции терапевта кажутся не соответствующими сообщениям пациента, иногда пациенты считают реакции терапевта «странными», поскольку терапевт переносит рассматриваемую проблему в новый контекст, отличающийся от привычного контекста, используемого пациентом. Основная идея заключается в том, чтобы вывести пациента из состояния равновесия и перенастроить баланс. Реципрокная коммуникация, наоборот, подразумевает душевное тепло, эмпатию и отзывчивость терапевта. Сюда входит и терапевтическое самораскрытие, применяемое терапевтом, чтобы смоделировать совладание с проблемами и нормативные реакции на повседневные ситуации.
Сочетание стратегий консультирования пациента и средовых интервенций
ДПТ характерна тем, что в ней отдается предпочтение подготовке пациента к самостоятельному управлению своими делами (подход консультирования пациента). Смысл этого подхода заключается в том, что вместо интервенций, преследующих цель разрешить проблемы за пациента или координации лечения с другими профессионалами, специалист по ДПТ учит пациента самостоятельно справляться с проблемами. Такой подход непосредственно вытекает из веры терапевта в пациента. Проблемы и неуместные действия других специалистов (даже если они входят в терапевтический коллектив ДПТ) рассматриваются как возможности для обучения. Стратегии консультирования пациента составляют основную часть методов в ДПТ. Средовые интервенции с целью изменений, разрешения проблем или координации терапии в интересах пациента применяются вместо стратегий консультирования пациента и для их уравновешивания, если 1) результат крайне важен и 2) пациент явно не обладает возможностью достичь его.
Терапия терапевта
Работа в рамках ДПТ может быть чрезвычайно трудной для терапевта, имеющего дело с пограничными индивидами. Важный аспект ДПТ – терапия для самого специалиста посредством супервизии, обсуждения клинических случаев и с помощью терапевтического коллектива. Функция консультативной группы по обсуждению клинических случаев заключается в том, чтобы удержать терапевта в рамках терапии. Предположение, что терапия пациентов с ПРЛ должна осуществляться в индивидуальном порядке, вне коллектива, по меньшей мере рискованно. Терапия терапевта – неотъемлемая составляющая ДПТ.
Формы терапии
Я использую термин «формы», имея в виду различные компоненты терапии, которые в совокупности составляют ДПТ, а также способы их применения. В принципе, ДПТ может осуществляться с помощью любой формы терапии. В рамках нашей исследовательской программы, направленной на выявление валидности ДПТ как амбулаторной терапии, работа осуществлялась в четырех основных формах, применяемых одновременно: индивидуальная психотерапия, групповой тренинг навыков, телефонное консультирование и консультация по отдельным клиническим случаям для терапевтов. Кроме того, большинство пациентов получали дополнительную терапию. В зависимости от условий применения (например, частная практика или стационарное лечение в клинике) может возникнуть необходимость в развертывании этих форм терапии или, наоборот, в их сокращении.
Индивидуальная амбулаторная психотерапия
В «стандартной» диалектической поведенческой терапии (т. е. первоначальной версии ДПТ) каждым пациентом занимается индивидуальный терапевт – член терапевтического коллектива, закрепленный за данным пациентом. Все прочие формы терапии так или иначе связаны с индивидуальной. Индивидуальный терапевт отвечает за помощь пациенту в подавлении неадаптивного, пограничного поведения и за его замену адаптивными, полезными реакциями. Терапевт, занимающийся индивидуальной психотерапией, пристально следит за мотивационными моментами, включая личные и средовые факторы, сдерживающие эффективное поведение, вызывающие и подкрепляющие неадаптивное поведение.