Читать интересную книгу Эксперимент в хирургии - Владимир Кованов

Оказалось, что применение общего облучения действительно удлиняет срок функции трансплантата. Но даже при дозе облучения, не превышающей 600 рентген, у больных возникали тяжелые осложнения, приводившие иногда к гибели от лучевой болезни.

Тем не менее сама идея использования ионизирующего облучения при пересадке органов не забыта, и в последнее время этот метод нашел свое применение в виде локального (местного) облучения пересаженного органа и расположенных вблизи него лимфатических узлов.

Изучение нового метода началось одновременно в нескольких странах. За рубежом интенсивные исследования проводились в США - в клинике профессора Д. Хьюма в Ричмонде (1964 г.) и в урологической клинике профессора В. Гудвина в Лос-Анджелесе (1963 г.), а в Советском Союзе - в лаборатории по пересадке органов и тканей и на кафедре оперативной хирургии Университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы. Ассистент университета Э. Лебедева использовала метод локального рентгеновского облучения области пересаженного органа с двоякой целью: для предупреждения отторжения пересаженного органа и для борьбы с уже начавшимся отторжением. Исследования на крысах и собаках показали, что данный метод приводит к удлинению сроков пересаженных чужеродных кожных лоскутов. Были изучены разные режимы облучения. Оказалось, что важное значение имеют разовая доза облучения, начало его и интервалы между отдельными сеансами. Лучшие результаты были достигнуты в случаях, когда облучение начинали в день пересадки. Разработали специальную схему облучения. Строго придерживаясь ее, удалось добиться удлинения срока жизнеспособности кожных лоскутов в среднем в три с половиной раза по сравнению с теми случаями, когда рентгеновское облучение не применялось.

Важным преимуществом локального рентгеновского облучения является его относительная безопасность. Оно не вызывает резкого нарушения общего состояния животных, как при общем облучении организма.

Идея использования ионизирующего облучения для предотвращения отторжения пересаженного органа была использована также в другой методике. Японский исследователь И. Шиката для подавления реакции отторжения предложил вводить в лимфатические узлы больного радиоактивное золото, которое проникало в лимфатические узлы и облучало их. Результаты оказались весьма благоприятными.

В последние годы разработаны также методы радиоактивного облучения лимфоидных клеток, выведенных с помощью трубочек, которые вставлены в кровеносные и лимфатические сосуды, за пределы организма. Такое «экстракопоральное» облучение наиболее функционально для активных лимфоцитов, циркулирующих в крови и лимфе, позволяет удалять их, не оказывая при этом токсического действия на организм.

В последнее время известны и биологические способы борьбы с тканевой несовместимостью, такие, как феномен усиления. Он впервые был применен в начале XX века в опытах на опухолевых трансплантатах сарком крыс и в последующем многократно воспроизводился на опухолях различных млекопитающих. Суть его заключается в том, что опухоль приживается и начинает усиленно расти, если реципиенту предварительно вводят гипериммунную сыворотку, содержащую антитела против трансплантата. В ряде работ четко показано, что усиление роста трансплантата связано с гуморальными антителами. Этот феномен был также воспроизведен с положительным эффектом при пересадке нормальных гомологичных кожных лоскутов. Можно допустить, что переизбыток антител действует, вероятно, так же, как и избыток антигенов, которые блокируют специфические центры размножения клеток, вызывая их отмирание, и сводят на нет индуктивную и продуктивную фазы иммуногенеза, создавая толерантность (невосприимчивость).

Активно внедряется в клиническую практику иммунодепрессивный препарат биологического характера - антилимфоцитарная сыворотка. Получают его от животного (лошади, кролика), которому предварительно многократно вводят лимфоциты человека. В такой сыворотке содержатся готовые антитела против воинственных лимфоцитов, стоящих на страже неприкосновенности организма.

В нашей лаборатории по пересадке органов и тканей В. Говалло применял антилимфоцитарную сыворотку при пересадках кожи кроликам и мышам. Данные оказались очень интересными. У одного подопытного кролика кожный трансплантат продержался свыше десяти месяцев (обычно он погибает через семь-пятнадцать дней). Ценность препарата заключается в том, что он обладает более направленным антилимфоцитарным действием, чем химиопрепараты, и в то же время менее токсичен. Механизм действия антилимфоцитарной сыворотки еще не ясен. Ученые выявляют специфические свойства препарата, чтобы шире использовать его в клинике. Пытаются воздействовать на ответную реакцию и удалением органов лимфоидной системы, селезенки, вилочковой железы, лимфатических узлов.

Предложений много, но пока еще нет общепризнанного надежного метода подавления врожденного иммунитета.

Кроме того, продолжается поиск и в совершенно новом направлении, предпосылкой которого послужил анализ накопленных данных в области трансплантационного иммунитета и в общей иммунологии. Остановимся на некоторых из них.

После «знакомства» с «чужим» антигеном клеток иммунокомпетентной системы, которое происходит в первые четыре-восемь часов, ни один из известных в настоящее время препаратов не снимает защитных реакций организма: их можно ослабить, на время затормозить, но полностью ликвидировать нельзя. Это напоминает сказку братьев Гримм о горшочке каши с той разницей, что горшочку можно приказать варить кашу, а лимфоциты, получив первый приказ о начале работы, ни на что затем не реагируют. Во всяком случае, мы пока еще не знаем того «заветного средства», которое бы могло отменить работу лимфоцита, «заведенного» чужим антигеном.

Естественно, возник вопрос: как достигнуть того, чтобы не было запуска этой реакции, то есть, как предотвратить «пусковое» знакомство макрофагов и лимфоцитов с чужими антигенами? Конечно, это достижимо только в том случае, если знаешь точно, как развивается начало «знакомства» и что ему способствует. Оказалось, что громадная иммунологическая литература не дает ответа на данный вопрос, потому что в первые минуты и часы после попадания чужого антигена невозможно классическими приемами определить реакцию организма. У иммунологов сложилось представление, что процесс «знакомства» протекает, скрыто, невидимо для глаз исследователей.

И вот мы поставили перед собой цель совсем необычными средствами и путями «поднять» эту «целину» иммунологии. Решили посмотреть, меняется ли обмен веществ в лимфоцитах крови и как меняется кровоснабжение органа, его обмен, функция и морфология. Кроме того, нужно было исследовать состояние центральной нервной системы, регулирующей процессы в организме.

Два-три года шли тяжелые поиски лучшей экспериментальной модели, отрабатывались различные этапы исследования, перепроверялись и анализировались данные. В результате мы выяснили, что в первые пятнадцать-тридцать минут после подключения трансплантата в кровоток реципиента изменения появляются практически во всех его органах и системах, то есть начинается генерализованный ответ организма.

Получив такую реакцию организма и трансплантата, мы решили несколько изменить модель, то есть посмотреть, как сам орган реагирует на чужую для него кровь. Взяли сегмент тонкого кишечника, обеспечили его кровообращение с помощью аппарата искусственного кровообращения и установили два интересных факта: во-первых, уровень обмена в лимфоцитах, входящих в кишку и выходящих из нее с переливаемой кровью, различен. Во-вторых, если перфузию (переливание) осуществлять «чужой» кровью по отношению к сегменту кишки, то в ее поверхностных слоях открываются «шлюзы» - шунты (дополнительные соединения между артериями и венами на уровне капилляров), что и предотвращает попадание «чужой» крови в более глубокие ее слои. Все эти изменения мы объединили под общим названием - синдром ранних проявлений тканевой несовместимости. Особый вклад в этот раздел иммунологии внесла Н. Голубева.

Первые данные экспериментов были доложены на Всесоюзном симпозиуме по тканевой несовместимости, участники которого при обсуждении представленных нами материалов предложили нашей лаборатории разработать комплексную научную программу - «Ранние проявления тканевой несовместимости». Решением основных задач этой программы занимаются научные сотрудники многих учреждений Советского Союза и зарубежных стран. Цель программы - установить пусковые механизмы процессов распознавания «чужого» антигена на примере антигенов гомологичного органа-трансплантата.

Почему в первый момент включается весь организм, а затем уже активно и «не скрыто» работает высокоспециализированная и квалифицированная бригада - лимфоидная система? Как это осуществляется? Ответы на вопросы помогут перейти к специфической терапии, направленной не на уничтожение клеток иммунной системы, а на предотвращение реакции распознавания «чужого». Думается, что здесь должны очень помочь те «слова» - сигналы клеток (медиаторы), умелое использование которых даст возможность управлять реакциями организма.