к терапии в Англии в викторианский период описывает Т. К. Олбатт в 1913 г. Будучи уже в возрасте 77 лет он писал: «Когда я начинал практиковать, было в обычае ко дням консультаций готовить письменный стол, перья, чернильницы для выписки рецептов – этих монументальных произведений. Для каждого симптома назначали особый медикамент и несколько добавочных для заболевания в целом. Предписание торжественно утверждалось и подписывалось двумя врачами и более; чем многословнее был рецепт, тем большее уважение к себе он внушал родственникам и друзьям заболевшего, которые смотрели на рецепт как на инструмент выздоровления. Если лекарства не давали ожидаемого результата, это значило, что врач консультирующий и врач лечащий не нашли нужного состава; если же, наоборот, успех был налицо, рецепт объявляли ценнейшим документом, как банковский билет».
Многокомпонентные лекарственные препараты широко используются и в настоящее время, но в отличие от прошлого при комбинации лекарств научно обосновывается их совместимость, влияние друг на друга, возможные химические воздействия и оправданность сочетанного введения.
За последние полвека появилось около 90 % всех существующих медикаментов, количество которых исчисляется десятками тысяч, что позволяет говорить о «фармацевтическом взрыве». В этих условиях особенно актуальной становится проблема оценки их положительного и отрицательного эффекта. Ибо, как правильно отмечают многие клиницисты, мы живем в период все более безопасной хирургии и все более опасной лекарственной терапии.
Учитывая значимость осложнений медикаментозной терапии, в 1967 г. был создан Международный центр по контролю побочного действия лекарственных веществ, координирующий работу национальных центров. Тем не менее медикаментозные осложнения играют существенную роль в негативных проявлениях терапии больных. При этом регистрация их существенно занижена и не оценивается в должной мере. Проведенные в США исследования показали, что целенаправленное выявление побочных реакций в 85 хирургических и 67 терапевтических больницах в течение 21 дня выявило побочные реакции в 7,1 % случаев, в то время как добровольная система сообщений врачами и медицинскими сестрами за 45-дневный период наблюдений выявила медикаментозные реакции лишь в 0,08 %, что в 88,7 раза меньше. О том же положении свидетельствуют данные Подкомитета по нежелательным лекарственным реакциям при Комитете по безопасности лекарств Великобритании. При 1,5 млн выписанных за год рецептов на дегидрокодеин поступило лишь 32 сообщения о побочных реакциях, в то же время даже у практически здоровых людей этот препарат вызывает побочные реакции в 10 % случаев. Следовательно, побочных реакций зарегистрировано почти в 5 тыс. раз меньше, чем можно было ожидать.
В нашей стране нозологическую очерченность лекарственной болезни обосновал Е. М. Тареев (1956). Однако до сих пор продолжается обсуждение о правомочности применения термина «лекарственная болезнь» и его сути. Так, А. Д. Адо (1970; 1978), К. В. Бунин (1977) предлагали термином «лекарственная болезнь» обозначать всю группу нежелательных последствий активной лекарственной терапии, т. е. использовать его в качестве группового, а не нозологического понятия. Но до сих пор не только отсутствует единая классификация побочных реакций и осложнений медикаментозной терапии, но и не решены вопросы терминологии.
С клинической позиции мы считали целесообразным при классификации исходить из органопатологии, обусловленной побочными эффектами лекарственной терапии (табл. 11).
Таким образом, при назначении лекарственных препаратов всегда присутствует риск нежелательных эффектов. Согласно статистическим данным, в среднем побочные реакции возникают у 10 – 20 % госпитализированных больных, в развивающихся странах этот показатель составляет 30 – 40 %. По причине возникших побочных реакций от лекарств госпитализируется 2,5 – 28 % от общего числа больных. По данным США, вследствие развития побочных реакций ежегодно госпитализируется от 3,5 до 8,8 млн человек. От лекарственных осложнений ежегодно умирает до 200 тыс. человек. По данным Шведского комитета нежелательных лекарственных реакций, за 5 лет исследования поступило 4362 сообщения о побочных реакциях и осложнениях. Среди осложнений чаще всего регистрировались поражения кожи (25 %), печени (13 %), тромбоэмболические (10 %) и гематологические (10 %) осложнения. Среди лекарственных препаратов, обусловивших осложнения, чаще всего регистрировались оральные контрацептивы (25 %), химиотерапевтические препараты (19 %), анальгетики (14 %), психотропные средства (12 %) и препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему (9 %).
Таблица 11
Клиническая классификация медикаментозных осложнений (Белозеров Е. С., 1982)
Особую опасность в плане осложнений лекарственной терапии играет полипрагмазия – одновременное назначение (нередко неоправданное) больному многих лекарственных веществ или лечебных процедур. Исследования показали, что при одномоментном приеме 4 – 5 медикаментов в 4,2 % случаев обнаруживаются реакции взаимодействия, в то время как при приеме 20 препаратов их частота возрастает до 45 %.
Вместе с тем следует обратить внимание на роль психологического фактора в терапии. Так, к примеру, по данным американских специалистов, не столько антидепрессанты как таковые, сколько вера людей в эффективность медицинского препарата помогает преодолеть подавленное состояние. Проанализировав данные 19 исследований, в которых принимали участие более 2300 пациентов, авторы установили, что 75 % больных испытывали улучшение благодаря эффекту плацебо (молочный сахар, расфасованный и упакованный так же, как подлинное лекарство), в то время как 25 % становилось лучше действительно из-за положительных эффектов лекарств. Полученный результат, по мнению ученых, не означает, что только 25 % пациентов реагируют на фармакологические свойства препаратов, а скорее, означает, что на 75 % средство эффективно благодаря плацебо. Этот факт может быть подходом к уменьшению частоты медикаментозных осложнений.
Таким образом, возможность развития различных форм лекарственной болезни требует вдумчивого и осмотрительного отношения к назначению химиотерапевтических препаратов, учета показаний и противопоказаний к их применению, индивидуальной переносимости. Несмотря на исключительную, нередко решающую роль химиотерапии в лечении инфекционных больных, следует иметь в виду, что «химиотерапия со всеми ее достижениями – это только часть лечения, а не все лечение» (Билибин А. Ф., 1947).
ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ
1. Роль анамнеза в диагностике инфекционных болезней.
2. Патогномоничные симптомы при инфекционных болезнях.
3. Что такое симптомокомплекс?
4. Инфекционные болезни, при которых применяют бактериологические методы диагностики.
5. Роль ПЦР и ИФА в диагностике инфекционных болезней.
6. Современные методы серологической диагностики.
7. Аллергодиагностика при инфекционных болезнях.
8. Показания к назначению постельного режима при инфекционных болезнях.
9. Основые виды диет, назначаемых больным инфекционными заболеваниями.
10. Дайте характеристику этиотропной терапии, применяемой при лечении инфекционных больных.
11. Антибиотики бактерицидного и бактериостатического эффекта при лечении инфекционных больных.
12. Суть и примеры патогенетической терапии.
13. Дайте характеристику эфферентной терапии у больных инфекционными болезнями.
14. Интенсивная терапия и показания к ней у инфекционных больных.
15. Основные осложнения медикаментозной терапии.
ЧАСТЬ II
ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Раздел 1. БАКТЕРИОЗЫ
Глава 4. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Группа кишечных инфекций представлена заболеваниями с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей, чему соответствует основная локализация возбудителя в пищеварительной системе организма хозяина. При этом, к