Читать интересную книгу Терапия нарушений привязанности. От теории к практике - Карл Хайнц Бриш

С точки зрения классических психоаналитических подходов, я расценил бы эту психодинамику таким образом: пациентка испытала значительные дефициты в ранних эмоциональных отношениях с матерью; на этом фоне отец стал для нее эмоциональным ориентиром, но собственно эмоционально заботящейся матерью была няня. Эдипальный конфликт не разрешен, и только с помощью достижений можно было завоевать признание отца. В конечном итоге у пациентки есть ярко выраженная проблематика самоценности и достижений, которая частично служит защите от ранних эмоциональных дефицитов. Но наверняка уровень достижений самый стабильный, при хороших функциях Я и явно хороших интеллектуальных способностях. Желание иметь детей я также понимаю как попытку и возможность еще раз пережить собственные ранние эмоциональные потребности; но одновременно создается впечатление, что она боится соприкоснуться с ранними эмоциональными дефицитами, яростью и разочарованием из собственной истории. По этой причине и желание иметь детей у нее бессознательно амбивалентно. Чтобы реализовать это желание, пациентке нужно было бы разобраться со своими собственными ранними эмоциональными потребностями. В конечном итоге ей пришлось бы предоставить ребенку всю ту эмоциональную заботу и безопасность, которой она, собственно говоря, так страстно желает для себя.

С точки зрения динамики привязанности, родители пациентки так и не стали для нее надежной эмоциональной базой, и отношения с сестрами здесь также не смогли ничего «исправить». Самые надежные эмоциональные отношения были, без сомнения, с няней; однако эти отношения были внезапно прерваны, когда девочке было три года, потому что няня вернулась на свою основную работу. Поэтому и здесь тоже осталось разочарование из-за расставания. Пациентке пришлось очень рано «функционировать» в семье. Достижения и самостоятельность были эмоционально весьма значимыми, и родители требовали их проявления. Особенно это видно в сфере большого спорта; здесь пациентка через достижения хотя бы смогла эмоционально вступить в отношения с отцом, правда, не испытав с ним настоящей – «не связанной с достижениями» – эмоциональной безопасности и надежности. Паттерн привязанности пациентки можно охарактеризовать, скорее, как дистанцированно-избегающий. Исследовательская деятельность и достижения до сих пор играют для нее большую роль и привели к успешной профессиональной карьере. При этом супруг важен для пациентки на уровне функциональной надежности, но от эмоциональных регрессивных желаний приобрести безопасность и получить заботу ей приходится отказаться. Желание иметь детей – это неосознанное желание самой еще раз пережить надежную эмоциональную заботу в смысле надежной эмоциональной базы привязанности, которой ей так не хватало в детстве.

Надо быть готовым к тому, что эти ранние ожидания со всей их амбивалентностью активируются в отношениях переноса. Вероятно, что пациентка сначала будет структурировать лечение в соответствии с паттерном избегания привязанности, сигнализируя о своем желании дистанцироваться, несмотря стремление к привязанности, и таким образом «функционализируя» терапевтические отношения.

Ход терапии

В течение первых 25 сеансов терапии пациентка была почти полностью сфокусирована на своей фантазии и на своем страхе, «действительно» ли она «желательна» для меня как пациентка в терапии. Она утверждала, что я ответил на ее первый телефонный звонок очень нерешительно и, хотя и назначил ей время для предварительной встречи, не гарантировал ей возможности проведения терапии. Похоже, что здесь она повторяет свой ранний страх быть нежеланной или «последышем». Вопреки своей обычной терапевтической позиции, я подтвердил восприятие пациентки, что для нее «у меня действительно нет места». Но при этом добавил, что в настоящее время, несмотря на отсутствие мест для терапии, я, встретившись с ней и изучив всю ее предысторию, все-таки пошел навстречу ее настоятельному желанию предоставить ей «гарантированное место» и согласился выделить ей его «дополнительно». Мое замечание о том, что, возможно, она ощутила мою – воспринятую ею – дистанцированную реакцию в телефонном разговоре как повторение поведения ее матери, заставило ее задуматься; после этого стало возможным поговорить о ее раннем детстве, на которое наложили свой отпечаток профессиональная нагрузка и карьера матери. И лишь в ходе дальнейшей терапии, в переносе, ее собственные желания и потребности быть принятой, получить защиту, ощутить безопасность и уверенность, связанные с воспоминаниями о ее ранних переживаниях с няней, удалось облечь в слова. Последовали стадии глубокой печали, а также ярости и разочарования из-за того, что свои потребности в близости, которые она в состоянии была удовлетворить с няней за ограниченное число часов в день, не удавалось удовлетворить со своей собственной матерью в таком объеме. В слезах пациентка призналась себе, что всегда хотела, чтобы няня была ее родной матерью. Вечерние расставания, когда ее забирала родная мать, по ее словам, вызывали у нее «ужас». Ее самой заветной мечтой было, чтобы няня укладывала ее спать.

Принимать решение по сеттингу я с самого начала предоставил пациентке, предложив ей на выбор различные варианты терапевтических сеансов (1 час раз в две недели в положении сидя или 3 часа в неделю в положении лежа). Мысль о трехчасовой терапии прямо-таки повергла ее в панику. Она согласилась приходить на 1 час каждые две недели, причем все время повторяла, что у меня все равно не было бы 3 часов в неделю для нее. Вопросы сеттинга стали пусковой ситуацией для обсуждения ее страхов о ее нежеланности и моей эмоциональной готовности предложить ей себя в качестве эмоционально надежной базы.

В последней трети лечения пациентка все больше втягивалась в терапевтические отношения и высказала пожелание «интенсифицировать» лечение, доведя частоту встреч до 3 часов в неделю. Хотя я хорошо понимал это желание, в действительности я не мог реализовать его так быстро, как того хотела пациентка. Это привело к стадии агрессивных споров со мной о ранних разочарованиях, смысл которых можно выразить фразой: «Когда матери действительно нужны, их, собственно говоря, никогда не бывает на месте». Проработка этой ранней ярости помогла ей сформулировать эмоциональную потребность в привязанности, направленную на ее отца. В детстве она обращалась к нему в тех случаях, когда разочаровывалась в матери. Лишь постепенно пациентке стало ясно, как хорошо она могла устанавливать эмоциональную близость с отцом через свои достижения. В противоположность этому она впервые ощутила, что терапия – это не мероприятие, требующее достижений, и что «зачатие детей» также не нужно рассматривать с точки зрения доказательства способности к достижениям. На этой стадии ее отношения с мужем стали более интенсивными и супружеская пара запланировала, кроме обычного отпуска, четырехнедельную поездку, в ходе которой они хотели «хоть раз по-настоящему побаловать себя». Эту форму отделения от меня можно рассматривать в терминах индивидуации – сепарации по Маргарет Малер. Однако начинающуюся теперь стадию можно понимать также с точки зрения исследовательской деятельности и «вступления в эмоциональные отношения» с супругом при надежной эмоциональной базе в терапии. Хотя эта поездка, о которой пациентка сообщила мне незадолго до отъезда и которая была заранее забронирована, совсем не вписывалась в мое расписание терапевтических сеансов, я, учитывая взаимосвязь между привязанностью и исследовательской деятельностью, с готовностью пошел навстречу ее желанию. В прежние времена я расценил бы такое поведение пациентки только как сопротивление и ажитирование и попытался бы соответствующим образом проработать его.

По возвращении из отпуска, во время которого она была, по ее словам, «совершенно счастлива», пациентка высказала пожелание снова сократить частоту сеансов, потому что теперь хотела проводить больше времени с мужем и вновь приобретенными друзьями, с которыми познакомилась в отпуске. Ее эмоциональные отношения с мужем, в особенности сексуальные, во время отпуска стали более интенсивными. Хотя желание иметь детей как изначальная причина для обращения за терапией и не было исполнено, пациентка через три месяца после возвращения из отпуска захотела закончить лечение, которое к тому времени длилось более полутора лет. В общем и целом она стала в гораздо большей степени способна к контактам и отношениям, ушли депрессивные чувства и ощущение внутренней пустоты и бессмысленной механической деятельности. Отношения как с мужем, так и с другими значимыми лицами и друзьями углубились, так что значение терапевтических отношений как надежной базы теперь отошло на задний план. Пациентка, вероятно, благодаря изменению внутренней рабочей модели, ощутила больше возможностей «вступать в отношения с людьми» – особенно со своим мужем – и «исследовать мир». На прощанье она сказала: «Ведь я же смогу в любое время позвонить вам, если мне захочется».