собой задача, понимание своей роли, а также адекватные ожидания относительно поведения других людей чрезвычайно облегчают и стимулируют обучение. Я говорила о принципах ориентирования клиентов на тренинг навыков в целом и каждый модуль в отдельности в предыдущей главе. Однако стоит напомнить о том, что освоение каждого отдельного навыка и каждого домашнего задания также требует особого ориентирования.
Стратегии обязательств
Как я неоднократно упоминала и в этом пособии, и в своей книге, успех ДПТ невозможен без обязательств клиента относительно участия в терапии, научения и изменения своего поведения. В предыдущей главе говорилось о принятии клиентом общих обязательств относительно терапии. При тренинге навыков клиент, кроме того, должен возобновлять свои обязательства по каждому отдельному модулю, а также по еженедельной домашней отработке новых навыков.
Стратегии валидации
Стратегии валидации (которые подробно рассматриваются в главе 8 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) абсолютно необходимы в ДПТ. Именно необходимость сочетания валидации со стратегиями решения проблем и другими процедурами изменений натолкнула меня на мысль о создании “новой” версии когнитивно–поведенческой терапии. Как и в индивидуальной терапии, стратегии валидации используются на каждом сеансе тренинга навыков ДПТ. Эти стратегии подразумевают некритическую позицию терапевта и постоянный поиск сущностного смысла реакций каждой клиента (а также группы в целом при групповом формате). При групповом тренинге и ведущие, и группа в целом функционируют в качестве противоположного полюса по отношению к инвалидирующему окружению, обычно воздействующему на индивидов с ПРЛ.
Первая общая задача при валидации — помочь клиентам наблюдать и правильно описывать собственные эмоции, мысли и паттерны внешнего поведения. Значительная часть тренинга психосоциальных навыков в ДПТ, особенно тренинга психической вовлечённости, направлена именно на это. Во–вторых, ведущие тренинга выражают эмпатию по отношению к эмоциональному состоянию клиентов, понимание (но не обязательно согласие) ожиданий и представлений клиентов и/или предлагают чёткие описания их поведенческих паттернов действий. Другими словами, терапевты наблюдают и адекватно описывают поведение клиентов. В-третьих, и это самое важное, ведущие тренинга помогают клиентам понять, что эмоциональные реакции, представления и убеждения, а также внешнее поведение клиентов вполне объяснимы и осмысленны в контексте их современной жизни. В каждом случае специалист просеивает кучу “песка”, чтобы найти “золотой самородок” — смысл на первый взгляд дисфункциональной реакции. Такой подход — полная противоположность позиции инвалидирующего окружения.
Как при групповом, так и при индивидуальном тренинге требуется почти непрерывное направляющее ободрение. Самой большой трудностью для терапевта в этом случае будет, вероятно, необходимость постоянных энергичных усилий — чтобы уговаривать, подталкивать, обхаживать и подбадривать клиентов для освоения нового, более компетентного поведения. Постоянный конфликт — “Я не могу, я не буду” со стороны клиента и “Вы можете, вы должны” со стороны терапевта — может измотать самого энергичного специалиста. При групповом тренинге теряющий “запал” ведущий должен опираться на своего коллегу, который вступит со свежими силами и спасёт ситуацию.
При групповом тренинге в равной мере важно стимулировать и подкреплять взаимную валидацию клиентов. Способность валидировать другого человека — один из навыков, которому обучают в рамках модуля межличностной эффективности. Хотя индивиды с ПРЛ известны своей способностью к взаимной валидации и эмпатии, они могут также реагировать весьма критически. (В некоторых группах критика может стать особенно острой проблемой на этапе завершения сеанса, когда участники делятся своими наблюдениями.) Индивидам с ПРЛ трудно понять и валидировать незнакомые эмоциональные паттерны, мышление и поведение. Мой опыт показывает, однако, что члены группы делают всё возможное и невозможное, чтобы валидировать поведение и эмоции друг друга, и что ведущим гораздо труднее добиться от членов группы негативных наблюдений и описаний друг друга. В групповом контексте необходима также и валидация негативных реакций. Мир и спокойствие любой ценой — типичная цель многих пограничных семей — не считается нормой при групповом тренинге навыков. Другие клиенты, напротив, выросли в иной атмосфере, где мир и спокойствие всемерно избегались, — поэтому снова возникает диалектическая оппозиция.
Валидация при групповом тренинге навыков подразумевает постоянное привлечение внимания клиентов к смыслу и истине, содержащимся в комментариях клиентов и групповом опыте, даже когда ведущие демонстрируют противоположную точку зрения. Разрешение конфликта с группой или между отдельными членами группы и ведущим требует валидации обеих сторон конфликта и синтеза обеих точек зрения, но не валидации одной позиции и инвалидации другой.
Процедуры изменения
Причинно–следственные процедуры
Как уже упоминалось в главе 3, основные причинно–следственные факторы, использующиеся в терапии, обсуждаются на первом сеансе при знакомстве с тренинговыми правилами в ДПТ. Однако только два правила содержат явные причинно–следственные меры: пропуск четырёх запланированных еженедельных занятий по тренингу навыков подряд или пропуск четырёх запланированных сеансов индивидуальной психотерапии подряд означает исключение клиента из терапевтической программы. Что касается остальных правил, в них нет очевидных причинно–следственных условий. Мой опыт показывает, что не нужно угрожать клиентам исключением из терапевтической программы за нарушение правил. Каковы же причинно–следственные меры, сопровождающие нарушение правил? Самые основные — неодобрение со стороны терапевта и/или членов группы, внимание к случаям нарушения правил, увеличение межличностной дистанции и потеря терапевтической эффективности.
Причинно–следственное управление
Как уже объяснялось в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности, основная идея причинно–следственного управления состоит в том, что результатом адаптивного функционального поведения клиента будет подкрепление, а негативное неадаптивное поведение должно либо приводить к нежелательным результатам, либо не давать очевидных результатов, которые бы положительно подкрепляли данное поведение. При использовании причинно–следственных факторов крайне важно помнить о том, что 1) результаты адаптивного поведения (т. е. поведения, которое подлежит усилению) должны быть действительно положительно подкрепляющими для данного клиента и что 2) следует учитывать принципы формирования, или шейпинга. При тренинге навыков терапевтам приходится заниматься поведением клиентов как во время сеанса, так и между сеансами.
Применение положительно подкрепляющих факторов
Самое главное, чтобы положительное подкрепление было таковым для клиента, а не только для терапевта. Терапевт не должен считать определённое поведение со своей стороны фактором положительного подкрепления для клиента, не убедившись, что именно так на него реагирует последний. Одна из серьёзнейших ошибок, которую часто допускают терапевты, — предположение о том, что публичная похвала будет подкреплять поведение клиента. Наоборот, похвала может стать для клиента наказанием того самого поведения, которое терапевт пытается подкрепить. Если история жизни индивида включает много случаев, когда похвала и признание навыков и умений означали лишение индивида дальнейшей помощи, похвала может ассоциироваться с будущим наказанием. Мой опыт показывает, что данная проблема постоянно