9. При напряженном пневмотораксе наблюдаются: тахикардия (более 135 в мин), гипотензия, парадоксальный пульс, набухание шейных вен и цианоз.
10. Возможно развитие подкожной эмфиземы.
11. При опросе больного необходимо задать вопросы о стаже курения, об эпизодах перенесенных пневмотораксов и наличии заболеваний легких (ХОБЛ, астма и др.), ВИЧ, а также о наследственных болезнях соединительной ткани, таких как синдром Марфана, синдром Элерса – Данло, синдром несовершенного остеогенеза.
Лабораторные исследования:
1. При анализе газов артериальной крови гипоксемия (РаО2 < 80 мм рт. ст.) наблюдается у 75 % больных с пневмотораксом.
2. Наличие фонового заболевания легких и размер пневмоторакса тесно связаны с изменением газового состава артериальной крови. Основной причиной гипоксемии является коллапс и снижение вентиляции пораженного легкого при сохраненной легочной перфузии (эффект шунта). Гиперкапния развивается редко, только у больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз), довольно часто присутствует респираторный алкалоз.
3. При ВСП РаО2 < 55 мм рт. ст. и РаСО2 > 50 мм рт. ст. наблюдаются у 15 % больных.
4. Изменения ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V1—V3.
5. Рентгенография органов грудной клетки.
Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция – переднезадняя, при вертикальном положении больного). Рентгенографическим признаком пневмоторакса является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделенной от грудной клетки.
Часто при пневмотораксе обнаруживается смещение тени средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может привести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения, потому контралатеральный сдвиг средостения не является признаком напряженного пневмоторакса.
Примерно 10–20 % пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причем при отсутствии расправления пневмоторакса количество жидкости может увеличиваться.
При отсутствии признаков пневмоторакса, по данным рентгенограммы в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса, показано проведение рентгенограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на боку (decubitus lateralis), что позволяет подтвердить диагноз в дополнительных 14 % случаев. Рентгенологическим признаком пневмоторакса у больного в горизонтальном положении (чаще при искусственной вентиляции легких: ИВЛ) является признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) – углубление реберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной.
6. Компьютерная томография.
КТ является более надежным методом по сравнению с рентгенографией для диагностики небольших по размеру пневмотораксов, для дифференциальной диагностики больших эмфизематозных булл и пневмоторакса. КТ показана для выяснения причины ВСП (буллезная эмфизема, кисты, интерстициальные болезни легких и др.).
Определение размера пневмоторакса.
Размер пневмоторакса является одним из наиболее важных параметров, определяющих выбор лечебной тактики больных ПСП. Предлагается простой подход к определению объема пневмоторакса.
Пневмотораксы подразделяются в зависимости от величины расстояния между верхушкой легкого и куполом грудной клетки: малый пневмоторакс при расстоянии менее 3 см, большой – более 3 см; а также в зависимости от расстояния между легким и грудной стенкой: менее 2 см и более 2 см соответственно.
Лечение. Цели лечения: разрешение пневмоторакса и предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов).
Тактика терапии: все больные с пневмотораксами должны быть госпитализированы в стационар.
Выделяют следующие этапы ведения пациентов:
– наблюдение и кислородотерапия;
– простая аспирация;
– установка дренажной трубки;
– химический плевродез;
– хирургическое лечение.
Наблюдение и кислородотерапия.
Ограничиться только наблюдением (т. е. без проведения процедур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендуется при ПСП небольшого объема (менее 15 % или при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженного диспноэ, при ВСП (если расстояние между легким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе), также у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25 % объема гемоторакса в течение 24 ч. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15 % требуется приблизительно 8—12 дней.
Всем больным с пневмотораксом, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показана кислородотерапия, поскольку назначение кислорода позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 раз. Кислородотерапия приводит к денитрогенизации крови, что повышает абсорбцию азота (основной части воздуха) из плевральной полости и ускоряет разрешение пневмоторакса. Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая может возникать при напряженном пневмотораксе даже у больных без фоновой патологии легких. У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.
При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические. При отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной (бупивакаин, ропивакаин) или интеркостальной блокады.
Простая аспирация (плевральные пункции спроведением аспирации) показаны больным с ПСП объемом более 15 %; больным с ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Простая аспирация проводится при помощи иглы или – что предпочтительнее – катетера. Иглу или катетер вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии. Аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл). После завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Некоторые эксперты рекомендуют после окончания аспирации оставлять катетер на месте в течение 4 ч. Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59–83 % случаев у больных с ПСП и в 33–67 % – с ВСП.
В случае неудачи при первой попытке аспирации (сохраняются жалобы больного) и эвакуации менее 2,5 л у трети больных успех достигается при повторной попытке. Если после аспирации 4 л воздуха не происходит повышения сопротивления в системе, то, вероятно, имеет место быть персистенция патологического сообщения и такому больному показана установка дренажной трубки.
Дренирование плевральнойполости (при помощи дренажной трубки). Установка дренажной трубки показана:
– при неудаче простой аспирации у больных с ПСП;
– при рецидиве ПСП;
– при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет.
Выбор правильного размера дренажной трубки имеет очень большое значение, так как диаметр трубки и, в меньшей степени, ее длина определяют скорость потока воздуха.
Установка дренажной трубки является более болезненной процедурой по сравнению с плевральными пункциями и сопряжена с такими осложнениями, как пенетрация в легкие, сердце, желудок, крупные сосуды; инфекции плевральной полости; подкожная эмфизема. Во время установки дренажной трубки необходимо интраплеврально вводить местные анестетики (1 %-ный лидокаин 20–25 мл).
Дренаж плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97 % случаев.
Использование отсоса (источника отрицательного давления) не является обязательным при проведении дренирования плевральной полости.
Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если при этом данные рентгенограммы грудной клетки свидетельствуют о расправлении легкого.
Химическийплевродез. Одной из ведущих задач при лечении пневмоторакса является предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов), однако ни простая аспирация, ни дренирование плевральной полости не влияют на число рецидивов. Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости. Химический плевродез показан больным спервым и последующими ВСП, а также больным со вторым и последующим ПСП, так как данная процедура позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксов.