Часть третья
Психические расстройства с клиникой сердечно-сосудистых заболеваний
Как уже указывалось в главе, посвященной психосоматической проблематике как таковой, врач непсихиатрической специальности всегда должен помнить о том, что его пациент, как правило, еще и потенциальный клиент психиатра, психотерапевта или медицинского психолога. В предыдущей главе нами было показано, что психический фактор играет существенную роль в развитии соматического страдания (этиологическую и предрасполагающую), а также в формировании клинической картины сердечно-сосудистых заболеваний. Однако нельзя забывать и о том, что психические расстройства очень часто, а в последнее время – так исключительно часто маскируются, мимикрируют под соматическую патологию, а иногда проявляются только этими «масками»; при этом излюбленным «примером для подражания» у психических расстройств оказывается именно кардиологическая патология.
Психические расстройства под «маской» сердечно-сосудистой патологии
В 1982 году профессором Ю.М. Губачевым и его сотрудниками было проведено исследование большей части больных, находившихся под наблюдением кардиологов в двух поликлиниках г. Ленинграда. Из общего числа больных, прошедших уже стационарное исследование, у 3,6 % была обнаружена психотическая депрессия, в 10,2 % случаев – ситуационные неврозы, в 10,2 % – другие, регуляторные по происхождению, нарушения сердечной деятельности.
Принципиальное отличие обследования этих больных в указанном исследовании заключалось в том, что все они, кроме соматоориентированной диагностики, подвергались и психодиагностике, что и позволило произвести эту «ревизию» и переоценку клинического анализа патологии. Существенно, что применение адекватного психофармакологического и психотерапевтического лечения ex juvantibus доказало правильность установленных психиатрических диагнозов.
Впрочем, когда мы говорим о психической патологии, то нужно иметь в виду, что ее континуум простирается далеко за пределы хорошо известных эндогенных психозов – шизофрении и маниакально-депрессивного психоза – или расстройств так называемого пограничного уровня, прежде всего неврозов. Отчетливые, явные формы психических расстройств – лишь верхушка айсберга, тогда как в основании его лежит огромная масса, с одной стороны, преморбидных (доболезненных) форм, с другой стороны – генетически и поведенчески обусловленные изменения психического аппарата (психопатии, акцентуации, поведенческие расстройства и т. п.). Соматические недомогания, вызванные и теми и другими состояниями, вполне могут на каких-то этапах развития заболевания оказаться в центре внимания как врача, так и больного, оттесняя на второй план базовую здесь психическую патологию.
Наконец, нельзя обойти стороной вопрос соматизации психических расстройств, когда психическое заболевание перестает или даже с самого начала почти вовсе не несет в себе, по крайней мере, явных признаков недомогания психического, психологического толка, ограничиваясь только соматическими эквивалентами. Переживаемый человеком стресс или актуализация по тем или иным причинам каких-то болезненных механизмов, обусловленных особенностями его психической организации, всегда сопровождается соматическим компонентом, представительство которого в центральной нервной системе может быть включено в комплексную патологическую реакцию, или, иначе говоря, патологическую функциональную систему. В дальнейшем, даже при нейтрализации собственно психического расстройства, эти его соматические составляющие могут оставаться, генерализовываться, преобразовываться в собственно соматические заболевания.
Таким образом, далее нам необходимо рассмотреть следующие вопросы: во-первых, феномен «функциональных нарушений» сердечно-сосудистой системы, связанных с психическими расстройствами, что мы сделаем на примере психогенных нарушений сердечного ритма; во-вторых, соматическую маску невротических расстройств – на примере чрезвычайно актуальной в кардиологии патологии – вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии; и в-третьих, соматическую маску психотических расстройств – на примере маскированной (скрытой или лавированной) депрессии.
«Функциональные нарушения»: психогенные расстройства сердечного ритма
Само понятие «функциональные нарушения» свидетельствует об отсутствии морфологического (соматического толка) субстрата за данными болезненными состояниями. После того как данный термин – «функциональные расстройства» – прозвучал, можно, конечно, многозначительно качая головой, углубиться в мистику, можно укрыться за стеной «сложности и непонятности» феноменов соматических заболеваний – наука, мол, еще не все изведала, не все знает. Однако, наверное, корректнее всего было бы думать, что раз существует функциональное нарушение, которое не может быть объяснено с точки зрения соматического субстрата, то причина его – психическое расстройство, поскольку какой-никакой, но субстрат все-таки должен быть.
В норме ритм сердечных сокращений определяется функцией автоматизма специфической мускулатуры сердца, находящейся под контролем нейрогуморальной регуляции. Возможности инокардиальной системы образования и проведения нервного импульса, как известно, достаточны для выживания человека с полностью денервированным сердцем, например после операции по трансплантации этого органа. Вместе с тем данные пациенты испытывают на себе и негативные последствия денервации сердечной мышцы. Так, вследствие выпадения адаптационного влияния вагуса на синусовый узел у них отмечается постоянная тахикардия до 100 ударов в минуту, резкое увеличение числа сердечных сокращений в связи с нагрузкой и значительная постнагрузочная тахикардия. Отсутствие же соматической иннервации сердечной мышцы приводит к повышению чувствительности денервированного сердца по отношению к циркулирующим в крови катехоламинам и продуктам их метаболизма.
Адренергические и холинергические структуры сердца имеют разную топографию. Так, симпатическая нервная система действует по волокнам, плотность которых нарастает от синусового узла по направлению к миокарду желудочков. А представительства блуждающего нерва достигают максимума своей плотности в зоне синусового узла и уменьшаются по направлению к антривентрикулярному соединению, становясь минимальными в межжелудочковой перегородке и миокарде желудочков. Адренергические влияния обеспечиваются понижением мембранного потенциала, то есть гипополяризацией миокарда; а холинергические влияния, напротив, приводят к повышению мембранного потенциала покоя, гиперполяризуя миокард (то есть в первом случае происходит повышение возбудимости миокарда, во втором – понижение его возбудимости).
Возможные варианты функционального нарушения сердечного ритма, связанного с адренергическими и холинергическими влияниями (Губачев Ю.М. с соавт., 1993), представлены в таблице № 1.
Таблица № 1Функциональные нарушения ритма в зависимости от преобладания адренергических или холинергических влияний
Нарушения сердечного ритма, возникающие в отсутствие врожденных или приобретенных заболеваний миокарда и проводящей системы сердца, как правило, связаны с изменениями функционального состояния гипоталамической области, входящей в рецепторную дугу рефлексов, определяющих деятельность сердца. При этом именно гипоталамус является ключевой структурой в формировании эмоций, структурой, ответственной прежде всего за «внутренний» компонент эмоции – вегетативные и соматические ее проявления. Таким образом, имеется достаточное количество весомых аргументов, чтобы полагать, что функциональные расстройства сердечного ритма есть скорее проблема психическая, нежели соматическая, хотя, конечно, поверхностный взгляд принуждает думать иначе.
Анализируя клиническую картину функциональных расстройств сердечного ритма, необходимо принять во внимание тот факт, что они могут быть как фактическими, так и субъективными, кажущимися. По данным Т.С. Истамановой, у 44 % больных неврастений, которые указывали на нарушение сердечного ритма, не обнаруживается каких-либо существенных изменений на ЭКГ (Истаманова Т.С., 1958). Вместе с тем активность сердечной мышцы, как правило, отвечает общему состоянию физического напряжения организма в условиях стресса, равно как и его пассивности в случае астенических состояний. В этой связи специфика функциональных нарушений сердечного ритма зачастую такова, что даже внутривенное введение достаточных в иной ситуации антиаритмических средств не дает желаемого результата, тогда как психологические факторы (например, помещение этого пациента в условия стационара) почти мгновенно купируют приступ.