Лабораторные данные. Пациенту проведены следующие методы лабораторной диагностики: кровь на RW, ВИЧ, ПТИ, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови. Все показатели в пределах нормы.
Обоснование диагноза.
На основании того, что в клинической картине у пациента доминирует параноидный синдром, включающий описанные бредовые идеи, а также на основании имеющихся нарушений в эмоциональной сфере, предположительный диагноз — шизофрения. Диагноз параноидной шизофрении подтверждается так же тем, что у больного обнаруживаются критерии, приводимые в МКБ-10, а именно: бредовое восприятие и систематический бред. Этой комбинации критериев достаточно для постановки диагноза. Возможно, что со временем у больного появятся и новые критерии, подтверждающие диагноз.
У пациента наблюдается социально-трудовая дезадаптация, связанная с переменой места жительства и утратой социального статуса.
Отсутствие шизоаффективных расстройств: клиника не совпадает по данному пункту, однако депрессивное состояние, которое имеется у пациента и выражено слабо, скорее всего, обусловлено переживаниями страха и тесно связано с общим астеническим состоянием.
Состояние не обусловлено воздействием психоактивных веществ, соматическим заболеванием, органическим поражением головного мозга — никаких признаков соматического заболевания, органического поражения не обнаружено, в анамнезе нет данных, свидетельствующих о приеме психоактивных веществ.
Не обнаружено расстройства развития личности.
Учитывая такую клиническую картину, следует говорить о параноидной форме, так как клиника не содержит никаких проявлений гебефренического синдрома или кататонических явлений.
Учитывая то, что с начала болезни прошло примерно шесть месяцев, в течение которых пациент не наблюдался, невозможно определить тип течения и темп прогредиентности заболевания. При подтверждении диагноза шизофрении путем наблюдения за больным в течение года можно будет уточнить диагноз.
В настоящий момент в диагнозе отмечается начало заболевания.
Диагноз клинический: Шизофрения, параноидная форма, дебют.
Дифференциальный диагноз.
Клиническая картина до поступления практически не имеет объективного описания.
Бредовые расстройства. Этот диагноз выставляется в тех случаях, когда бредовые симптомы являются главной или единственной клинической характеристикой и отсутствуют признаки органического поражения ЦНС и типичные симптомы шизофрении. Наиболее типичными являются бред преследования, ревности, величия, изобретательства, ипохондрический, эротический. В клинической картине пациента отсутствуют некоторые характерные для шизофрении симптомы, не найдены признаки поражения ЦНС. Бред пациента имеет, с одной стороны, персекуторную фабулу, с другой стороны, обладает выраженным наличием превосходства собственной личности (особые способности). Поэтому на данном этапе развития заболевания логичнее выбрать из этих заболеваний диагноз шизофрении.
Также вероятен диагноз острых и транзиторных психотических расстройств. У пациента психотическая симптоматика развилась быстро. Данное состояние может сочетаться с симптомами шизофрении. В самом начале заболевания следовало бы выставить этот диагноз, однако по истечении шести месяцев диагноз (при сохранении шизофренической симптоматики, как у пациента) диагноз должен быть изменен на шизофрению.
Нарушение психики при экзогенных поражениях. Неврологическая симптоматика не выражена. Не обнаружено энцефалопатических изменений, память сохранена. Для полного исключения этой патологии следует провести СТ головного мозга.
Реабилитация.
Основой лечения является медикаментозная терапия, формирование доверительных отношений больного с опытным специалистом, социальная поддержка, постепенная реабилитация и профессиональная переподготовка. Настоящая госпитализация оправдана, так как всегда показана в дебюте заболевания. В течение госпитализации необходимо уточнение диагноза.
Профессиональная и социальная реабилитация.
Учитывая, что заболевание в дебюте, то говорить об этих пунктах реабилитации рано. Работа с пациентом и его родственниками поможет ему преодолеть реакцию на болезнь и решить проблемы, связанные с работой и общением с окружающими. Следует назначить консультации психолога и психотерапевта для определения форм реадаптации, что даст возможность выявить и исключить стрессовые ситуации, спровоцировавшие манифестацию шизофрении.
Клинический и социально-трудовой прогноз
Благоприятный прогноз связан со следующими моментами: адекватной преморбидной характеристикой личности, имевшей высокий уровень социальной адаптации в прошлом; провоцированием заболевания внешними факторами; острым началом болезни; манифестацией в зрелом возрасте; отсутствием аффективных расстройств в семейном анамнезе.
Прогноз в целом благоприятный. В отношении медицинских аспектов: возможность возвращения к преморбидному уровню. В отношении социально-трудовых аспектов: возможность реабилитации после выписки из стационара.
Примечания
1
Эгейское море
2
Янтарный свет
3
Осеннее небо
4
Авангард
5
Голубая эмоция
6
Голубая колыбельная
7
Голубая мадонна
8
Ахашверош
9
Угрюмый туман
10
Изумрудный сад
11
Экзотический цветок
12
Зимняя веточка
13
Легкое объятие
14
Весенняя песня
15
Тихое блаженство
16
Grandma — Бабушка
17
Пирожки с различной начинкой
18
Среди светских израильтян — презрительная кличка религиозных евреев, одетых в черное
19
Популярная марка израильского вина
20
Праздник, в который дети повсеместно жгут костры
21
Золотой дождь
22
Альпийское эхо
23
Слезинка
24
Замерзший лед
25
Хвойная почка
26
Выцветшая хвоя
27
Улыбка младенца
28
Треснувшая раковина
29
Галлюцинация
30
Весеннее оживление
31
Зеленая ива
32
Сок киви
33
Нежный ветерок
34
Растаявшее масло
35
Изначально — сельхозкооператив, в наст. вр. — загородный поселок
36
Жареные в масле шарики из овощной смеси с пряностями
37
Ласковое небо
38
Сонный (вялый) розовый
39
Ягодное вино
40
Принцесса Диана
41
Щебень (разбитый камень)
42
Вывернутая земля
43
Зеленый купидон
44
Знакомство, переходящее в более серьезные отношения, или помолвка
45
Интимный вечер
46
На самом верху
47
Ангельски голубой
48
Ровная дорога
49
Двадцать карат
50
Пожар в пустыне
51
Звезда магнолии
52
Запах пекана
53
Бурное море
54
Голландские колокола
55
Ахашверош
56