– имеют ступенчатую настройку по высоте;
– позволяют менять угол наклона в широком диапазоне;
– отличаются небольшим размером (но при максимальном угле наклона рама не должна позволить креслу перевернуться).
Рамы для использования на улице
– амортизируют неровности;
– оснащены пневматическими шинами;
– (частично) позволяют настраивать высоту;
– позволяют менять угол наклона (но не так сильно, как у рам для использования в квартире);
– отличаются большим радиусом поворота;
– колеса таких рам очень легко крутятся, особенно на полу;
– выглядят как прогулочная коляска (т.е. имеют настраиваемую ручку) или как рама инвалидной коляски.
Часто такая рама рекомендуется, если ребенок в этой системе для сидения находится в детском саду или в школе.
Преимущества и недостатки обоих видов рам
Рама для квартиры более маневренна, лучше регулируется и, кроме прочего, создает возможность для терапевтических ситуаций во время приема пищи. Рама для квартиры не амортизирует неровности пола, что помогает ребенку приобрести бо?льшую стабильность и спокойствие во время игры и кормления.
Во время прогулки рама для использования на улице, попадая на неровности, своими амортизаторами нейтрализует толчки. В квартире использовать раму с амортизаторами не рекомендуется (по крайней мере, для детей с выраженным двигательным беспокойством).
Часто падающим детям с двигательными нарушениями требуется относительно чистый пол. Поэтому, используя «уличную» раму в квартире, придется после каждой прогулки тщательно ее мыть.
Возможности регулировки
Возможности регулировки чашеобразного сиденья Ortholine должны отвечать потребностям ребенка.
ПРИМЕР. Для кормления сиденье (и ребенок в нем) должно откидываться назад без больших усилий. Чтобы ребенок мог самостоятельно есть или играть, сиденье должно легко устанавливаться в более вертикальное положение. При неудовлетворительном контроле за положением головы и туловища спинка не должна откидываться назад относительно сиденья, но вся система (спинка и сиденье вместе) должна иметь возможность наклона назад[25] .
Обоснование
Обычно откидывание назад только спинки сиденья практически бессмысленно, так как в этом случае меняется угол, под которым ребенок сидит в углублении кресла. Спина ребенка смещается ближе к горизонтальному положению, при этом возникает сильное разгибание в тазобедренных суставах. А это снова вызывает появление патологического выпрямления, часто сопровождающегося асимметриями[26] .
Приобретя специальный адаптер, вы получите возможность использовать чашеобразное сиденье в качестве качелей (нужно помнить, что в этой ситуации оно теряет свою функциональность – ребенок пассивно сидит в нем, и его раскачивают!). Таким же образом можно использовать эту систему в качестве сиденья для автомобиля. Но делать так не рекомендуется. Если мать, например, была с ребенком в магазине, то для того, чтобы закрепить потом сиденье в машине, ей потребуется на какое-то время переложить ребенка куда-нибудь. Кроме того, сиденье достаточно тяжелое, и матери трудно будет его поднимать.
Осложняет ситуацию и использование вместе с таким сиденьем вспомогательных приспособлений. Так, например, нагрудно-плечевой фиксатор, необходимый ребенку для выпрямления, не оснащен обычным ремнем безопасности. Однако такой фиксатор не только допускается сертификатом T.U.V.[27] , но и на самом деле способен защитить в дорожно-транспортном происшествии. Трудно лишь наложить этот фиксатор, так как застежки ремней находятся на спинке сиденья, и в машине к ним невозможно подобраться.
Снятие размеров внутренней части сиденья
Так как обычно ребенок играет, работает, ест и т.д. в системе для сидения, то рекомендуется снимать мерку, когда он в домашней одежде. Использование одного и того же сиденья ребенком в домашней и уличной (зимней) одежде нецелесообразно по той же причине, что и приобретение сиденья «на вырост». Если все же попытаться обложить ребенка подушками и таким образом занять внутри сиденья место, отведенное под верхнюю одежду, то приспособления для коррекции применять нельзя: не удастся правильно распределить давление фиксаторов и тягу ремней. Неуверенность у ребенка с тяжелыми и множественными нарушениями снова возрастает, и ребенок неохотно и недолго сидит в такой системе для сидения. Скорригированное положение сидя, которое должно давать ребенку облегчение (например, во время игры или еды), в этом случае невозможно.
Необходимость приобретения системы для сидения во время прогулки
Так как дети с тяжелыми и множественными нарушениями нуждаются в корригировании положения и во время движения на прогулке, то им (по крайней мере, пока они маленькие) необходима специальная прогулочная коляска фирмы Reha. В такой коляске положение ребенка можно корригировать с помощью подушек.
Целесообразные и необходимые ограничения
Если по каким-то причинам ребенка возят в школу на школьном автобусе вместе с инвалидной коляской, то размеры кресла должны соответствовать размерам тела ребенка без верхней одежды (рис.57.1).
На время поездки следует надевать на ребенка куртку поверх всех фиксаторов (рис. 57.2). Во время прогулки в холодное время года на ребенка и все его сиденье одевается специально изготовленный зимний мешок (рис. 57.3).
Рис. 57.1, 57.2 и 57.3
Оба этих предмета одежды не требуют вытаскивания ребенка из сиденья, а закрепляются при помощи липучек, резинок и/или застежек на молнии. Так же дело обстоит и с защитой от дождя.
Целевые группы и специфика воздействия
1) Дети с отсутствием или с недостаточным контролем за положением головы. Благодаря созданию точно вымеренного направляющего воздействия на таз, ноги и туловище они получают шанс изучить это новое положение и вместе с тем принимать участие в повседневной жизни семьи, находясь в выпрямленном положении.
2) Дети, которые из-за сильного снижения тонуса не могут выпрямиться в позе сидя и самостоятельно играть. Благодаря созданию целенаправленной опоры для туловища дети в выпрямленном положении получают возможность развивать самостоятельную активность.
3) Дети, которых трудно кормить.
Частая причина нарушений приема пищи – недостаточный контроль за положением головы, т.е. у ребенка отсутствует правильное выпрямление головы. Если благодаря использованию хорошо подогнанного подголовника обеспечивается выпрямление головы и плечевого пояса, то у ребенка впервые создается основная предпосылка для нормального глотания. Благодаря применению чашеобразного сиденья и системы ремней обе руки матери свободны и могут контролировать положение нижней челюсти, помогая тем самым физиологическому приему пищи.
4) Дети, имеющие склонность к сильным асимметриям. Выраженные асимметрии препятствуют контролю за положением головы и могут повлечь за собой искривление позвоночника.
Из-за ретракции плеч, обусловленной двигательными нарушениями, такие дети практически всегда отворачивают голову в сторону. Это ограничивает двигательное поведение и восприятие ребенка; следует также опасаться более поздних последствий – ортопедических осложнений. Если голова ребенка и вся его асимметричная поза остаются долгое время без коррекции, то происходит искривление позвоночника (сколиоз) и изменения в тазобедренном суставе (развитие вывиха). Для таких детей стоит приобрести чашеобразное сиденье, чтобы своевременно предотвращать развитие вторичных осложнений за счет коррекции позы.
Дети привыкают к односторонним двигательным и постуральным образцам. Если поздно начать использовать приспособления для коррекции, то их переносимость ребенком будет меньше, так мы будем вынуждены бороться с уже привычными для ребенка положениями.
5) Дети, которые под воздействием патологических реакций приобретают склонность к асимметричному положению таза.
Большинство детей хочет постоянно и самостоятельно играть или чем-то заниматься. Если ребенок может быть активным только с использованием патологических реакций, или игра руками приводит к возникновению ярко выраженных ассоциативных реакций, то в качестве вспомогательного средства часто выбирают чашеобразное сиденье Ortholine. С одной стороны, ребенок сидит с хорошо зафиксированным туловищем в системе для сидения, может играть обеими руками, и патологические реакции могут быть снижены настолько, что не будут обязательно приводить к возникновению у ребенка вторичных осложнений. С другой стороны, это дает возможность для значительного увеличения активности ребенка.