Мария всегда была робкой и замкнутой девочкой. Поскольку у нее было мало друзей, она никогда не выходила из дома, никогда не развлекалась за пределами дома. Ее родители рассказывают, что с момента поступления в детский сад она всегда более или менее регулярно жаловалась на соматические расстройства (головные боли, боли в животе, тошноту). Ее тревожность была такой, что порой она открыто отказывалась идти в школу или детский сад, выражая гнев и страх. Эти периоды отказа от школы могли длиться несколько дней, даже недель. Часто ее родители приходили за ней в школу, когда их вызывала классная руководительница, потому что их дочь «плакала, плохо себя чувствовала, жаловалась на боль в животе». Регулярно вызывали врача, но он «ничего не находил». У Марии также всегда были расстройства сна. Когда она была маленькой, она не могла заснуть без физического присутствия матери, так что последняя часто спала с ней в той же кровати. И на момент обращения за консультацией еще нужно было, чтобы мать проводила с ней перед сном какое-то время, иначе она не могла заснуть (она часто звала ее, чтобы та ее «приласкала» или «поцеловала»). Итак, у Марии с раннего детства можно было выявить настоящее тревожное расстройство, вызванное разделением, хронически развивающееся, с соответствующими фазами обострения (иногда осложненными отказом от школы), перемежающимися периодами затишья.
Почему же при такой клинической картине диагноз не был поставлен? Почему пришлось ждать до тех пор, пока не будет поставлено под угрозу физическое здоровье Марии (она сильно потеряла в весе из-за расстройства пищевого поведения), чтобы появилась возможность распознать это расстройство? В действительность, семья не считала эти проявления важными и поэтому не обращалась за помощью, рассчитывая, что девочка перерастет такие проблемы. Но откуда взялась эта семейная невосприимчивость? Часть ответа – в патологии, выявляемой у матери Марии. Она страдала агорафобией, то есть она не могла выйти из дома, боясь, что с ней случится приступ страха и что ей не окажут помощь. Дочь была для нее единственным успокоительным объектом, способным помочь ей справиться со страшными ситуациями. Легко понять, что в этих условиях она не могла признать эмоциональные проблемы Марии.
Если диагноз тревожного расстройства, вызванного разделением, был поставлен у Марии с опозданием из-за расстройств ее матери, гораздо чаще это расстройство признается с опозданием из-за совершенно банальных причин. Постоянная потребность в физической близости с матерью, которой отличаются дети с тревожным расстройством, вызванным разделением, часто льстит тому, что матери охотно называют «материнским инстинктом защиты». Таким матерям сложно признать, что их ребенок слишком привязан к ним, что эта избыточная привязанность является показателем отсутствия дифференциации между матерью и ребенком, что свидетельствует о наличии у ребенка эмоциональных проблем. Поэтому нередки случаи, когда за помощью обращаются лишь тогда, когда возникают осложнения (расстройства сна, соматические симптомы, отказ ходить в школу или в институт).
Как проявляется тревожное расстройство, вызванное разделением?
Основная характеристика тревожного расстройства, вызванного разделением, заключается в чрезмерной тревожности, обнаруживаемой, когда ребенок расстается с людьми, к которым он в основном привязан. Основная фигура привязанности – это, конечно, чаще всего мать, но также это может быть и отец, особенно когда он выполняет материнскую функцию в паре. Расставание также может быть с домом или другими местами, связанными с семьей. Расстройство впервые может обнаруживаться по-разному, чаще всего в резкой форме – у ребенка, у которого раньше не наблюдалось явных нарушений, но также может развиваться и постепенно.
Различают три группы признаков расстройства, которые могут проявляться как вместе, так и отдельно друг от друга: стресс при расставании, навязчивые мысли и беспокойства, длящаяся ностальгия по дому.
Стресс при расставании
У маленького ребенка стресс проявляется только при настоящем расставании, тогда как у более взрослого ребенка и подростка он может возникать и тогда, когда можно опасаться расставания и/или когда оно неизбежно. Интенсивность такого стресса варьирует: у некоторых детей выявляется генерализованная, но при этом незначительная тревога при любых расставаниях, тогда как у других – острый страх как реакция на особые расставания. Определенные признаки или повторяющиеся жалобы свидетельствуют, в таком случае, о чрезмерном страхе – плач, приступы гнева, настоятельные требования, чтобы родители не уходили. В наиболее тяжелых случаях стресс может приобретать форму настоящего панического состояния со всем набором соответствующих соматических симптомов – головных болей (которые часто появляются рано и служат признаком, предсказывающим формирование расстройства), тошноты, рвоты, болей в желудке; у подростков в особенности могут наблюдаться следующие симптомы: учащенное сердцебиение, головокружения, ощущение потери сознания. В некоторых случаях стресс достигает такого уровня, что ребенок может утверждать, что хочет умереть, особенно когда разлука затягивается. Будучи постоянно озабочен тем, сможет ли с ним быть мать (или ее заменитель), ребенок может отказаться остаться один дома, идти на занятия, заснуть в одиночку, пойти в гости к друзьям и тем более остаться у них с ночевкой, поехать в детский лагерь или даже идти в школу. Порой он не способен оставаться один в комнате, он цепляется за мать и следует за ней как тень, или же постоянно обращается к ней, чтобы она успокоила его своим присутствием. Таких детей часто считают навязчивыми, назойливыми, требующими постоянного внимания. Поскольку они не могут избежать всех расставаний, случается так, что они начинают жаловаться на то, будто никто их не любит и не заботится о них. Некоторые подростки, особенно мальчики, могут отрицать тот факт, что они беспокоятся о матери или желают оставаться рядом с ней. Их уклончивость или неспособность покинуть дом или мать свидетельствует, в таком случае, об их тревожности, связанной с разделением.
Навязчивые мысли и болезненные беспокойстваОни, в основном, относятся к сохранности семьи, но также и самого ребенка. Их содержание варьирует и может относиться к любым ситуациям, которые ребенок считает опасными для семьи – это боязнь того, как бы не произошел несчастный случай с родителями или самим ребенком и как бы они не заболели; преувеличенный страх агрессоров, воров или похитителей детей; страх автомобильных катастроф и авиационных путешествий; страх того, что потеряешься и никогда не найдешь своих родителей; страх наказания и, соответственно, разлуки с семьей. У маленького ребенка эти беспокойства обычно остаются смутными и неопределенными. С возрастом они, однако, могут систематизироваться, организуясь вокруг определенных потенциальных опасностей. В крайнем случае эти иррациональные мысли могут существовать отдельно от всего остального, приобретая форму едва ли не навязчивого состояния и паразитируя на содержании мыслей ребенка, но при этом никак не изменяя его внешнее поведение. Многие дети, даже большие, жалуются не на определенные угрозы, а, скорее, на тревогу, связанную с неопределенными опасностями. Обеспокоенность смертью как таковой весьма распространена, особенно у подростков. Точно так же нередки случаи, особенно среди самых маленьких детей, повторяющихся кошмаров на тему разлуки. Эти опасения могут объяснять общую установку таких детей, которых часто описывают как излишне совестливых, назойливых и стремящихся угодить.
Этих иррациональных мыслей много, и они должны систематически изучаться. Особое значение они приобретают у детей, которые за пределами школы редко сталкиваются с ситуациями разлуки (терпимость к разлуке заметно варьирует в зависимости от культуры, но существуют также и семьи, которые по некоторым патологическим причинам так выстраивают свою жизнь, чтобы по возможности избегать разлук).
Ностальгия по дому – огромное желание семейного воссоединенияТакие дети чувствуют себя плохо, когда они вдали от дома. Они могут ощущать некую нехватку дома или семьи, выражать обостренную ностальгию по своему дому и проводить время, воображая возвращение домой. В таких случаях видно, что они печальны, несчастны, апатичны, они не могут сосредоточиться ни на каком действии (работе или играх).
Клиническая картина меняется в зависимости от возраста ребенка. Наиболее полные и наиболее типичные клинические картины наблюдаются у маленьких детей (от 5 до 8 лет) и у подростков (от 13 до 16 лет). Точно так же некоторые симптомы выявляются со значительно большей частотой в зависимости от возраста ребенка: страх возможной опасности, угрожающей фигурам привязанности и отказ от школы в основном встречаются у маленьких детей (от 5 до 8 лет); уход в себя, апатия, печаль и расстройства внимания – у детей среднего возраста (от 9 до 12 лет); потеря интереса к школе и соматические жалобы – у подростков (от 13 до 16 лет).