наблюдается рвота, поносы. Угнетается дыхание, нарушаются функции печени. Типичным лабораторным признаком шока является лейкопения и нейтропения, лейкопения сохраняется долго, а число нейтрофилов нарастает.
Анафилактический шок обусловлен повышенной чувствительностью организма к чужеродному белку или чаще – различного рода лекарственным препаратам. Клинические признаки анафилактического шока развиваются очень быстро, летальный исход может наступить до развертывания всей клинической картины шока.
Анафилактический шок может развиться у любого больного, находящегося на лечении, особенно на антибиотикотерапии.
Гиповолемический шок обусловлен абсолютной потерей крови, жидкости и белка. Кровопотери могут быть явными и скрытыми. В практике терапевта чаще всего встречаются явные кровотечения из носа при геморрагических диатезах, гипертонической болезни, болезни Рандю – Ослера, легочные кровотечения вследствие туберкулеза, рака легкого, гастродуоденальные кровотечения при язвенной болезни, геморрагическом гастрите, синдроме Мэллори – Вейсса, раке желудка, портальной гипертензии; кишечные кровотечения у больных язвенным колитом, раком толстой кишки, ишемическим колитом. Диагностика причины явного кровотечения должна осуществляться параллельно с противошоковыми мероприятиями, в некоторых случаях после остановки кровотечения. Решающими методами диагностики носовых и гастродуоденальных кровотечений являются риноскопия и эзофагогастродуоденоскопия; легочных – срочное рентгенологическое исследование грудной клетки; кишечных – колоноскопия и ирригоскопия.
Диагностические трудности возникают при скрытых кровотечениях. Наиболее частыми причинами их в грудной клетке являются переломы ребер, повреждения легкого, тампонада сердца, разрыв аневризмы аорты или расслаивающаяся аневризма аорты.
При гиповолемическом шоке потеря жидкости может быть наружной и внутренней. В первом случае это поносы при холере, некоторых других острых кишечных заболеваниях, неукротимая рвота, кишечные свищи, длительное отсасывание жидкости из желудка. Внутренние потери жидкости развиваются при перитоните, тяжелых формах острого панкреатита. При обширных ожогах отмечается скопление жидкости в тканях, ближайших от места поражения. Значительное количество жидкости теряется вследствие испарения с поверхности ожога. Кроме того, при ожоге теряется белок, что приводит к гипоальбуминемии, снижению онкотического давления и выходу жидкости в интерстициальное пространство.
В прежние годы острая сосудистая недостаточность встречалась у больных чумой, при тяжелых формах холеры, пищевых токсикоинфекциях. Сегодня с ней чаще приходится встречаться у больных менингококцемией, иктерогеморрагическим лептоспирозом, сальмонеллезом.
Неотъемлемой частью шока является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), ранние стадии (I – II) которого зачастую не проявляются клинически, а определяются лабораторно. Учитывая скудность применяемых при чуме клинико-лабораторных исследований, эти стадии не выявляются. При шоке III степени клинически манифестный ДВС характеризуется появлением крови в рвотных массах и испражнениях, геморрагической сыпью и кровоизлияниями. А у погибших с клиникой шока IV степени геморрагический синдром отмечается в половине случаев.
Инфекционно-токсический шок (ИТШ) является одним из наиболее частых осложнений, значительно ухудшающих течение и прогноз при тяжелом течении иктерогеморрагического лептоспироза. Клиническая классификация инфекционно-токсического шока, предложенная В. И. Покровским [и др.] (1989) в отношении менингококковой инфекции, где решающее значение придается клиническим проявлениям и показателям артериального давления, справедлива и при лептоспирозе. Однако сложности с градацией ИТШ при лептоспирозе связаны с тем, что при тяжелом течении лептоспироза, не осложненного шоком, имеются общие клинические признаки, такие как гипотония, тахикардия, умеренная одышка, резкая слабость, адинамия, заторможенность, глухость тонов сердца, снижение температуры тела (в период возможного развития ИТШ), олиго- или анурия, нарушение гемостаза в виде тромбоцитопении. Задача осложняется еще и тем, что при тяжелом течении иктерогеморрагического лептоспироза шок развивается на фоне поражения почек, печени, легких, сердца, геморрагического синдрома.
ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ
1. Оцените роль лихорадки при инфекционных болезнях.
2. Что такое экзо- и эндотоксины?
3. Варианты конфигураций температурных кривых и их роль в диагностике инфекционных болезней.
4. Что такое субфебрилитет?
5. Суть понятия «лихорадки неясного генеза».
6. Виды экзантем и их характеристика.
7. Диарея, типы диарей.
8. Нозологические формы инфекционных болезней, при которых диарея – ведущий синдром.
9. Отличие диарей при дизентерии и холере.
10. Виды поражений ротоглотки при инфекционных болезнях.
11. Особенности поражения ротоглотки при дифтерии и аденовирусной инфекции.
12. Дайте определение понятиям «ангина» и «тонзиллит».
13. Дайте характеристику генерализованной лимфаденопатии.
14. Различие в понятиях «бубон» и «лимфаденит».
15. Менингеальный синдром, менингизм, энцефалитический синдром, деменция при инфекционных болезнях.
16. Виды шока, развивающиеся при инфекционных болезнях.
Глава 3. ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
3.1. Диагностика инфекционных болезней
В современных условиях диагностика инфекционных болезней сохраняет все свои традиционные черты, сформировавшиеся за последние десятилетия. В то же время диагностика характеризуется непрерывным совершенствованием уже найденных приемов и методов распознавания болезней и поисками новых, более эффективных, в том числе экспрессных. Необходимость дальнейшей разработки методов диагностики инфекционных болезней во многом обусловлена тем, что происходит заметное изменение патоморфоза и клинической картины инфекций.
Отмечается тенденция к повышению удельного веса стертых и, напротив, тяжелых, а также атипичных, затяжных форм инфекционных болезней, нарастание частоты смешанных (микст) инфекций бактериальной и бактериально-вирусной этиологии. Эти особенности связаны с изменением всех взаимозависимых факторов, участвующих в развитии инфекционной болезни. Иным стал микроорганизм-возбудитель, изменился макроорганизм, значительно изменились и условия внешней среды. Причинами этих трансформаций в первую очередь являются изменения общей и специфической реактивности организма, массовая вакцинация и ревакцинация населения, профилактическое и лечебное применение гамма-глобулинов, широкое внедрение в практику антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов, повышающих неспецифическую аллергизацию организма, и др.
Значение диагностики как процесса распознавания болезней состоит в том, что ранний, точный, исчерпывающий и максимально конкретный диагноз является основой для проведения рациональной и эффективной терапии, позволяет в большинстве случаев предсказать возможные варианты дальнейшего течения и исходов заболевания, а в инфекционной патологии служит еще и исходным моментом в проведении своевременных и направленных противоэпидемических и профилактических мероприятий.
Диагностика инфекционных болезней базируется на всестороннем и систематическом изучении больного, которое включает сбор анамнеза (в том числе эпидемиологического), объективное динамическое обследование органов и систем, анализ результатов лабораторного и инструментального обследования больного. Анамнез болезни (anamnesis morbi) должен быть собран подробно и активно. При опросе следует установить особенности начала заболевания (острое или постепенное), наличие озноба и лихорадки, степень повышения температуры тела, ее колебания, характер диспепсических явлений, локализацию и интенсивность болей (головных, абдоминальных, в мышцах, суставах), нарушение сна и др.
При распознавании инфекционной болезни особое значение имеет эпидемиологический анамнез – полноправный и в определенной степени специфический метод обследования. Он позволяет получить данные о месте, обстоятельствах и условиях, при которых могло произойти заражение, а также о возможных путях и способах передачи возбудителя инфекции другим лицам. Особую ценность имеют анамнестические указания на контакт заболевшего с больным той или иной инфекцией, общение (в том числе профессиональное) с животными – возможными источниками возбудителя, пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге. Не менее необходимо выяснение вопросов, связанных с условиями быта, отдыха