2. Деперсонализация с утратой ощущения целостности «Я», единства «Я», с раздвоением «Я». Ее необходимо отличать от явлений психического автоматизма малого круга в связи с отсутствием переживания отчуждения под влиянием извне. Отчуждение переживается как свое собственное. Деперсонализация может сочетаться с другими невротическими расстройствами. Часто сохраняется критика, изменения личности выражены слабо. Этот тип деперсонализации представляет собой сравнительно легкий вариант, встречающийся при пограничных заболеваниях, циклотимии, благоприятно текущих шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.
3. Деперсонализация с расстройством идентичности «Я», с чувством потери своих индивидуальных особенностей, собственных взглядов, суждений, мировоззрения, с затруднением в образовании межличностных контактов. Этот тип деперсонализации следует дифференцировать с утрированными проявлениями пубертатного криза, когда возникают переживания утраты индивидуальности, но сохраняется критика, а также — с бредовыми переживаниями. В некоторых случаях больные отказываются признавать свое имя или отрицают вообще наличие у них имени. При этом деперсонализация сочетается с более грубыми изменениями личности и ипохондрическими расстройствами, встречается при сенильных психозах, шизофрении и шизоидной психопатии.
Элементы деперсонализации содержатся в структуре феномена «двойной» ориентировки.
Различные варианты деперсонализации нередко приходится отличать от изменений личности и других расстройств самосознания.
Глава 5
Сон и его расстройства
Психическая деятельность определяется функцией высших интегративных отделов головного мозга и, пожалуй, в наибольшей степени по сравнению с другими формами жизнедеятельности человека зависит от качества сна. Сон представляет собой циклично повторяющееся состояние организма, характеризующееся снижением психофизиологической активности, относительным покоем и значительным повышением порога чувствительности к воздействию внешних раздражителей по сравнению с состоянием бодрствования. Будучи таким же естественным и закономерным состоянием, как и бодрствование, сон по своей природе (состояние торможения) имеет большую близость к психопатологическим феноменам. Всё это определяет особую значимость изучения функции сна в психиатрической практике. Исследования показали, что некоторые психические расстройства связаны с характерными изменениями физиологии сна (Каплан Г., Сэдок Б., 1994).
Жалобы на расстройства сна в подавляющем большинстве случаев являются составной частью всех жалоб больных. Для выявления и оценки расстройств сна необходим подробный субъективный отчет больного о сне, его стадиях (дремоте, засыпании, сне, пробуждении), об удовлетворении от сна и о самочувствии после пробуждения. Следует выяснить в чем, по мнению больного, проявляются нарушения сна (недостаточная глубина или длительность сна, характер сновидений и так далее). Важно отметить присущие сну особенности (спокойный, тревожный, прерывистый, с частыми пробуждениями, другие), а также — соответствует ли его продолжительность и фазность у данного больного возрастным нормам. В норме продолжительность сна составляет в возрасте до 1 месяца около 20 часов, к году — до 16 часов, в 3–4 года — до 14 часов, в 7–8 лет — 10 часов, в 12 лет и старше — 8–9 часов, в среднем возрасте — 6–8 часов, в пожилом возрасте отмечается снижение продолжительности ночного сна. В детстве и в старческом возрасте характерен полифазный (с пробуждениями) сон, в молодом и зрелом возрасте типичен монофазный сон. Необходимо обратить внимание на нарушения ритма сна и бодрствования и его предполагаемые причины. При оценке сна должны быть учтены: прием снотворных и других лекарств, их дозы, регулярность и длительность приема, а также — эффективность снотворных, самочувствие после их приема и отмены, появление психической и физической зависимости, влияние на сновидения и на дневное бодрствование. Следует иметь в виду, что нарушения сна часто встречаются в психиатрической практике. В течение года до 30 % населения страдают бессонницей и ищут помощи от нее (Каплан Г., Сэдок Б., 1994).
Среди различных видов нарушения сна реже всего встречается патологическая сонливость — гиперсомния.
В существующих классификациях гиперсомнии (Яхно Н. Н., Вейн А. М., 1979) выделяются нарколепсия, гиперсомнические состояния после эпилептических и вегетативно-сосудистых пароксизмов, пароксизмальные гиперсомнические состояния при метаболических нарушениях и интоксикациях, гиперсомнические состояния при старческом слабоумии и других видах деменции, при психоэндокринном синдроме, энцефалитах, идиотии, гуммозном сифилисе основания мозга. Гиперсомния при стволовых поражениях (летаргический энцефалит, черепно-мозговая травма, опухоль головного мозга, алкогольная интоксикация, полиэнцефалит Вернике, гидроцефалия) нередко сочетается с извращением ритма сон-бодрствование. Выделяются также псевдогиперсомнии: синдромы периодической псевдогиперсомнии истерического и эпилептического генеза.
Идиопатическая гиперсомния (Roth B., 1976) характеризуется повышенной сонливостью днем, удлиненным ночным сном и возникновением просоночных состояний по типу «опьянения сном». Н. Н. Яхно и М. С. Муртазаев отметили определенную связь между проявлениями идиопатической гиперсомнии и наличием психотравмирующей ситуации. А. Н. Вейн (1982) высказывает предположение, что это расстройство сна возникает на фоне незначительного нарушения функции гипоталамуса. Описан синдром периодической гиперсомнии с булимией (Kleine W., 1925; Levin M., 1936), при котором возникают во внеурочное время приступы сна, длящегося от нескольких часов до нескольких дней. После пробуждения больные чувствуют себя бодрыми и испытывают сильный голод. Имеются предположения об определенном патогенетическом значении при нем нарушений обмена веществ или нейроинфекционного процесса в лобных долях или диэнцефальной области. Высказываются также мнения о том, что этот синдром следует отнести к нарколепсии или эпилепсии.
Нарколепсия (Желино Дж., 1880) — синдром гиперсомнии, встречающийся преимущественно в подростковом или молодом возрасте (до 30 лет), с частотой 1:2500 населения (Каплан Г., Сэдок Б., 1994). Характеризуется он внезапно при любых обстоятельствах появляющимися приступами сна, противостоять которым больной не может. Непосредственно перед приступом появляется слабость, тяжелеют веки, могут возникать парестезии в глазных яблоках, похолодание кожи области лба, висков. В отдельных случаях приступы возникают после какого-то волнующего обстоятельства. Сон овладевает человеком в любое время и в любом положении. Если больной стоит, то он опускается на пол не расшибаясь, так как нет молниеносной утраты сознания (как при эпилепсии). Обычно тело во время нарколептического приступа расслаблено, зрачки реагируют на свет, дыхание и пульс ровные, как у спящего человека. Иногда в начале приступа отмечается побледнение. В некоторых случаях приступы нарколепсии сочетаются с явлениями катаплексии, в частности с припадками катаплексии засыпания и пробуждения, с гипнагогическими и гипнопомпическими галлюцинациями, а также с упорной бессонницей. Продолжительность нарколептического состояния может колебаться от нескольких минут до многих часов. После пробуждения отмечается постепенно проходящая общая слабость. Нарколепсия может быть одним из проявлений органического поражения головного мозга преимущественно диэнцефальной области (энцефалит, травма, опухоль), а также — идиопатической (эссенциальная нарколепсия Желино). Короткие пароксизмы гиперсомнии при нарколепсии необходимо отличать от некоторых разновидностей абсансов и статусов типичных и атипичных абсансов.
Выраженность гиперсомнии может колебаться по интенсивности и по длительности: от легкой сонливости до летаргии. Легкая степень гиперсомнии наблюдается при астенических синдромах различной этиологии, при гипостенической форме неврастении, после острых симптоматических психозов, при субдепрессии, скрытой депрессии, отравлении психотропными средствами, при апатии и легкой оглушенности.
Выделяется синдром «недержания сна» (Salmon A., 1927) или поллакигипнии, проявляющийся в чрезмерной сонливости, которая особенно часто возникает после еды. Наблюдается этот синдром при церебральном атеросклерозе, у стариков.
Сокращение продолжительности сна, вплоть до полной бессонницы получило название инсомния или агрипния. Инсомния может быть полной или частичной. Последняя сопровождается неудовлетворенностью сном, его глубиной, длительностью, а также — затруднением засыпания, частыми пробуждениями с выраженными вегетативными расстройствами, страхом и тревогой. При частичной инсомнии нередко отмечается переживание ярких сновидений с отражением в них психопатологических симптомов (бред, галлюцинации, страх, тоска и другие). При патологии засыпания и его замедлении могут иметь место зрительные и слуховые гипнагогические галлюцинации и псевдогаллюцинации, явления ментизма (в предонейроидном состоянии), появление и обострение навязчивостей.