Должны ли сестры ставить отметки при выполнении каждого пункта? Мы решили, что необязательно. При этой процедуре записи можно не делать. Мы стремились создать обстановку для коллективного обсуждения, чтобы каждый имел представление о том, что нужно и что можно сделать в конкретной ситуации.
Каждая строка чек-листа требовала нашего внимания. Мы хронометрировали каждый удачный контрольный список по настенным часам. Мы считали, что каждая из трех пауз – перед анестезией, перед тем как хирург сделает разрез и прежде чем хирургическая бригада покинет операционную – не должна занимать больше 60 секунд. Если мы хотим, чтобы нашим чек-листом пользовались в жестких условиях операционной, нам нужно добиться быстрого его выполнения. Для этого мы сократили несколько, как нам казалось, не имеющих особой важности строк.
Эта часть работы оказалась наиболее трудной, поскольку всегда существует противоречие между краткостью и эффективностью. Если удалить из чек-листа слишком много пунктов, качество лечения больных не улучшится, а ухудшится. Если же он будет чересчур длинным, то на его выполнение будет уходить немало времени. Более того, иногда пункт, имеющий решающее значение для одного специалиста, другому не кажется столь важным. Весной 2007 г. мы, на этот раз в Лондоне, повторно созвали конференцию под эгидой ВОЗ, чтобы рассмотреть эти вопросы. Как и ожидалось, основные баталии разгорелись по поводу того, что включать в чек-лист, а что не включать.
Исследования, проведенные в Европе и Америке, показали, что при продолжительных операциях можно значительно уменьшить риск возникновения у пациентов тромбоза вен нижних конечностей (попадание тромба в легкие чревато летальным исходом), если использовать небольшие дозы препаратов, разжижающих кровь, например гепарин, или надевать на ноги больным компрессионные чулки. Однако исследователи из Китая и Индии сомневались в необходимости этой меры, потому что у населения этих стран тромбоз встречается значительно реже, чем на Западе, и практически не приводит к смертельным случаям. Более того, в странах с низким и со средним доходом больные из-за недостатка средств не могут себе позволить купить гепарин или компрессионные чулки. Даже небольшая ошибка в дозировке кроворазжижителя, допущенная неопытным врачом, может привести к серьезным последствиям. Поэтому этот пункт решили исключить.
Были рассмотрены печально известные случаи возгорания в операционной, тоже представляющие собой проблему. Для прижигания в хирургии используется высоковольтное оборудование, например термокаутер, который иногда искрит, а рядом может находиться высококонцентрированный кислород. Поэтому в хирургических отделениях по всему миру всегда есть риск возгорания. Пожары такого рода очень страшны, так как наличие кислорода делает горючим любой материал, находящийся поблизости, – хирургические салфетки и даже дыхательные трубки, вставленные больному в гортань. Однако пожары в операционных можно полностью предотвратить. Если хирургическая бригада предупредит утечку кислорода или снизит концентрацию этого газа до самой низкой допустимой величины, а также сведет к минимуму употребление спиртосодержащих антисептиков и исключит попадание кислорода в операционное поле, то возгорания не произойдет. Даже небольшая предварительная подготовка способна избавить пациентов от возможных травм при пожаре, если все члены хирургической бригады знают, где находятся клапаны, перекрывающие кислород, кнопка тревожной сигнализации и огнетушители. Эти действия легко включить в чек-лист.
Однако по сравнению с такими причинами смертности в хирургии, как инфицирование, кровотечение и неудачная анестезия, возгорания встречаются довольно редко. На десятки миллионов операций, производимых в США ежегодно, приходится только 100 случаев возникновения пожаров в операционных, из которых лишь некоторые заканчиваются смертью пациентов. Для сравнения: хирургические инфекции врачи вносят во время 300 000 операций, в результате чего 8000 больных умирает. Мы умеем намного лучше предупреждать пожары, чем инфекции. Поскольку проверки, необходимые для полного исключения пожаров в операционных, существенно удлиняют чек-лист, врачи пришли к выводу, что можно обойтись без этого пункта.
Процесс принятия таких решений носил случайный характер. Например, хирурги могут перепутать пациента или оперировать не ту часть его тела, но это весьма редкие явления, однако проверки на предмет исключения таких просчетов не занимают много времени и уже приняты в нескольких странах, включая США. Такие вопиющие случаи всегда вызывают повышенное внимание общества, поэтому мы оставили в чек-листе этот пункт.
Проверки на предупреждение коммуникационных ошибок, напротив, воспринимались как средство предупреждения очень широкого спектра неудач. Однако наш подход, при котором все члены бригады должны были представляться друг другу и обсуждать особенности каждого случая, был признан неэффективным. А вот улучшение совместной работы имело настолько большое значение, что мы решили оставить все эти меры в чек-листе и попробовать применить их на практике.
После нашей лондонской конференции было проведено несколько ограниченных разовых испытаний. Для этого в Лондоне мы попросили одну группу проверить чек-лист в тестовом режиме и рассказать нам о своих впечатлениях, а затем с такой же просьбой обратились к бригаде из Гонконга. После каждой успешной проверки чек-лист становился лучше и лучше. В какой-то момент у нас возникло впечатление, что мы сделали все, что могли. У нас был чек-лист, готовый к тиражированию.
Итоговый чек-лист, созданный под эгидой ВОЗ, предусматривал в совокупности 19 контрольных проверок. Семь из них предшествовали анестезии. Члены бригады должны были идентифицировать больного (или подтвердить его личность у доверенного лица), проверить наличие согласия на проведение процедур, правильность места, намеченного для операции, и установку на больном пульсоксиметра (прибора для измерения уровня кислорода). Потом врачи должны были проверить наличие у больного аллергии на лекарства, учесть возможность возникновения проблем с дыханием, представляющих главную сложность при анестезии, а также работоспособность необходимого оборудования и готовность людей его применить. В последнюю очередь проверяется вероятное количество потери крови – не более 0,5 л для взрослого (или эквивалент для ребенка), наличие запасов крови, лекарств для внутривенного введения и соответствующего оборудования.
После анестезии, но перед тем как делать разрез, проводится еще семь проверок. Все члены бригады должны представиться друг другу, назвав свое имя и роль в бригаде, а потом удостовериться, что перед ними нужный больной, и уточнить тип хирургического вмешательства (с указанием соответствующей стороны тела – правой или левой). Затем членам хирургической бригады необходимо проверить, какие антибиотики следует ввести пациенту в нужное время, или убедиться в том, что в них нет необходимости, а также есть ли в наличии рентгеновские снимки, необходимые для операции. Затем коллективно члены бригады должны обсудить все основные моменты операции – необходимое на нее время, предполагаемую кровопотерю, а также все другие вопросы, которые они сочтут нужным обговорить. Анестезиологи обычно обсуждают план анестезии, а медсестры смотрят, вся ли аппаратура на месте, проверяют стерильность инструментов и высказывают свое мнение по поводу того, что их больше всего беспокоит в больном.
Наконец, в конце операции, перед тем как пациента выкатят из операционной, проводится еще пять проверок. Хирургическая сестра зачитывает вслух, как записана проведенная процедура, и проверяет маркировку всех образцов тканей, отправляемых к патологоанатому. Затем проводится ревизия всех игл, губок и инструментов, а также указывается, были ли неполадки в работе оборудования, чтобы специалисты успели исправить его до следующей операции. После этого все члены бригады совместно обсуждают действия, предпринимаемые для скорейшей реабилитации пациента после хирургического вмешательства, и убеждаются в том, что вся информация собрана и зафиксирована.
Конечно, операции требуют не 19 проверок, а гораздо больше. Но, как и в строительстве, мы старались свести все сложное к простому, сделав их максимально конкретными, чтобы не пропустить ни одной мелочи (назначение антибиотиков, возможность развития аллергии, доставка не того пациента), а также ввели несколько коммуникационных проверок, чтобы создать атмосферу коллективизма, в которой членам команды легче оценить все потенциальные проблемы и нюансы. По крайней мере так мы поначалу думали. Но сработает ли это и позволит ли снизить количество случаев нанесения вреда пациенту? Вопрос стоял именно так. Чтобы найти на него ответ, мы решили исследовать влияние чек-листов, обеспечивающих безопасную хирургию, на лечение пациентов в восьми больницах разных стран мира. Этого вполне хватило, чтобы получить убедительные результаты, сохранив группу в прежнем составе и уложившись в скромный бюджет, предоставленный ВОЗ. Мы получили множество заявок на участие в эксперименте. Отбор производился с учетом следующих требований.