В последние годы в разных странах отмечается все более активное использование психотерапии при лечении различных заболеваний внутренних органов: «Объектом психотерапевтических воздействий становятся различные болезненные состояния и, прежде всего, так называемые психосоматические расстройства» (Карвасарский, 2000, с. 737). При использовании психотерапии в лечении и реабилитации пациентов, имеющих соматические и психосоматические заболевания, возникает целый ряд трудностей. Это связано со сложной природой психосоматических заболеваний, значительной ролью собственно соматических (биологических) механизмов, личностными характеристиками больных, их защитными механизмами, определяющими недостаточную лечебную мотивацию и приводящими к отрицанию психологических механизмов болезни.
Одним из препятствий для использования методов психотерапии в лечении внутренних болезней и в психосоматической медицине также является сохраняющаяся неясность в определении причин и механизмов развития психосоматических заболеваний. Теории психосоматических нарушений пока не приобрели популярности в здравоохранении и медленно внедряются в жизнь и практику обслуживания больных. Однако психотерапия, если ставить перед нею реалистические цели, оказывается, несомненно, полезной при различных соматических и психосоматических расстройствах: «Направленная на восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе заболевания психического стресса либо развитие в связи с последствием невротических «наслоений», психотерапия способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, повышению социальной активности больных, их адаптации в семье и обществе, а также повышает эффективность лечебных воздействий биологического характера» (Карвасарский, 2000, с. 738).
Более традиционными для клиники внутренних болезней и психосоматической медицины являются такие методы психотерапии, как гипнотерапия, релаксация, аутогенная тренировка, внушение и самовнушение, а также поведенческая психотерапия. В последние годы в этой области также начала применяться групповая психотерапия (Карвасарский, 2000, с. 738–739).
Арт-терапия зачастую рассматривается в качестве альтернативного или комплементарного метода лечения, позиционируемого за пределами большинства методов вербальной психотерапии. Показательно, что еще в 1991 г. Национальным институтом здоровья США арт-терапия включена в список методов альтернативной медицины, составляющих группу вмешательств психосоматического или ментально-физического контроля (Хаген, 2008). Благодаря развитию и научному изучению таких методов арт-терапия получает дополнительные возможности интегрироваться в систему медицинского обслуживания.
В последние годы ученые стали обращать большее внимание на роль творческого воображения и различных экспрессивных средств в лечении различных заболеваний внутренних органов, включая рак (Гнездилов, 1995; Lusebrink, 1990; Malchiodi, 1999a, 1999b). Были разработаны специальные методы, связанные с визуализацией образов, способствующие излечению от таких заболеваний (Anand, Anand, 1999; Gabriels, 1999). Некоторые исследователи, например К. и С. Саймонтоны (Саймонтон, Саймонтон, 1998), показали, что результаты лечения были особенно впечатляющими, когда пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями не только представляли образы, но и старались передать их средствами изобразительного искусства.
Психосоматические заболевания
В современной медицине термин «психосоматический» используется двояко. Прежде всего, под психосоматикой понимается научно-практический интегративный подход, учитывающий комплексные биопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и терапии заболеваний (Исаев, 1996, 2001). Понятие психосоматических расстройств довольно емкое; оно включает психогенно обусловленные соматические расстройства, соматически проявляющиеся (маскированные) психические нарушения, а также соматогенные (соматопсихические) психические расстройства. Согласно В. Я. Гиндикину (2000), при исследовании взаимозависимости психических и соматических заболеваний могут быть выделены три варианта их соотношений. Первый – относительно независимое возникновение соматических и психических расстройств. Второй вариант – с превалированием причинной роли психического фактора – связан с собственно психосоматическими заболеваниями и соматизированными психическими расстройствами. Третий вариант – с преобладанием причинной роли соматического фактора, вследствие которого могут развиваться те или иные психические нарушения.
В руководстве по психиатрии под редакцией А. С. Тиганова (Руководство по психиатрии, 1999) психосоматические расстройства определяются как группа расстройств, которые возникают на основе взаимодействия психического и соматического факторов, предполагают соматизацию психических нарушений либо психологические болезненные реакции на соматическое заболевание.
В то же время, согласно определению Всемирной организации здравоохранения, основным вариантом психосоматических расстройств является психофизиологическое сопровождение эмоциональных нарушений. Особенностью данного варианта расстройств является то, что они обусловлены нарушениями психической сферы, но имеют преимущественно соматические проявления.
Наиболее дискуссионной является проблема психогенных соматических нарушений или классических психосоматозов. Не случайно, констатируя разные подходы к определению психосоматических расстройств, В. Я. Гиндикин (2000) отмечает, что к настоящему времени соответствующий понятийный аппарат утратил четкость, а отсутствие единой классификации психосоматических расстройств отражает недостаточную ясность механизмов их развития, соотношения разных форм и динамики.
Реабилитационный центр для пациентов, имеющих психосоматические заболевания
Реабилитационный центр для пациентов, имеющих психосоматические заболевания в г. Паланга (Литва) был создан несколько лет назад и рассчитан на 50 больных. На его базе проходят курс восстановительной терапии пациенты, страдающие такими заболеваниями, как бронхиальная астма, сахарный диабет, артриты, а также больные, перенесшие инсульты или оперативные вмешательства при онкологических заболеваниях, и некоторые другие категории больных. Примерно две трети от общего числа пациентов Центра составляют женщины. Большинство пациентов поступают из больниц, лишь незначительная часть направляется из амбулаторной сети. Многие поступают в реабилитационный центр неоднократно, ежегодно. Срок пребывания в Центре составляет от 10 до 40 дней.
В Центре пациенты получают лекарственную терапию, а также физиотерапию, лечебный массаж, эрготерапию и кинезиотерапию. Психотерапевтическая помощь на сегодняшний день оказывается в ограниченном объеме. Главный врач Центра, имея психотерапевтическую подготовку, проводит индивидуальные консультации с небольшим количеством пациентов.
Арт-терапия в работе Центра начала применяться всего несколько месяцев назад. Благодаря заинтересованности главного врача в усилении психологической помощи пациентам удалось создать арт-терапевтический кабинет общей площадью 14 кв. м, пригодный для индивидуальной арт-терапии и работы с малыми группами.
Особенности арт-терапевтического подхода
Пока в Центре проводятся только индивидуальные арт-терапевтические занятия, хотя планируется внедрить групповую интерактивную арт-терапию. Занятия с каждым из пациентов проводятся один или два раза в неделю и продолжаются полтора часа. Курс индивидуальной арт-терапии включает от шести до девяти занятий.
Во время занятий пациенты используют различные изобразительные материалы: гуашевые или акварельные краски, мелки, пастель, карандаши, фломастеры, а также создают фотоколлажи, занимаются лепкой из глины и пластилина. С учетом коротких сроков работы, пациентам бывает сложно достичь творческой свободы и развить свои художественные навыки. Многие поначалу испытывают психологические трудности, переживают растерянность, когда им предлагают что-либо нарисовать. Причиной этого, помимо возраста, являются физические ограничения, связанные с заболеванием. Поэтому я как арт-терапевт, нередко занимаю активную позицию, предлагаю пациентам те или иные варианты творческой работы или даже оказываю им физическую помощь в ходе работы: например, иногда помогаю пациентке, страдающей артритом, вырезать выбранные ею фотографии из журнала.
Для снятия напряжения и тревоги, характерных для многих пациентов, я активно использую технику релаксации. Расслабленным пациентам проще включиться в процесс изобразительной работы. Кроме того, я нередко применяю технику направленной медитации: в состоянии релаксации погружаю пациента в определенную ситуацию, чтобы оживить фантазии и воспоминания, после чего они могут попытаться передать их в рисунке.