Динамика. Больному было назначено следующее лечение: мелипрамин 50 мг в сутки. На фоне проводимой терапии состояние в течение первой недели не менялось. Оставался вялым, пассивным, гипомимичным. На второй неделе доза изменена: 75 мг мелипрамина. На третьей – 100 мг в сутки. Состояние оставалось без существенных изменений. Активность отсутствовала, больной ничем не занимался, большую часть времени лежал в постели, либо просто ходил по отделению. Постоянно говорил о том, что у него нет ни к чему интереса, нет желания смотреть телевизор, читать. Отмечал ощущение скованности в мышцах, слабость. Часто говорил о том, что уже привык к своей пассивности и отсутствию желаний, что не верит в свое выздоровление. Аппетит оставался сниженным. Вместе с тем появились отчетливые жалобы на трудности засыпания. Отмечал в вечерние часы усиление навязчивых мыслей, сомнений в возможности выздоровления. В связи с отсутствием улучшения в состоянии больного на четвертой неделе пребывания в стационаре было начато внутривенное капельное введение мелипрамина (100 мг в сутки) и феназепам (1 мг на ночь). На этом фоне отмечалось некоторое уменьшение слабости и вялости, появилась активность, однако по-прежнему заявлял, что он все делает через силу, без желания. Предоставленные больному домашние отпуска не приносили никакого удовлетворения, говорил, что дома ничем не хочет заниматься. Дозировка мелипрамина была повышена до 150 мг внутривенно капельно. Существенного изменения состояния не произошло. На седьмой неделе была проведена одномоментная отмена терапии. Обрыв лечения перенес хорошо – «практически не заметил». Физических и вегетативных расстройств не отмечалось. Настроение было снижено нерезко. Первые два дня после отмены терапии отмечалась некоторая раздражительность. Спустя 5–7 дней появились «проблески чувств», ощущение непривычной бодрости и свежести, желание двигаться и что-то делать. Впервые почувствовал потребность читать, смотреть телевизор. Однако спустя 5 дней настроение вновь начало снижаться. Был назначен мелипрамин 25 мг в сутки, финлепсин 150 мг в сутки, феназепам на ночь. На этом фоне постепенно стал активным и деятельным. Настроение выровнялось. Появился аппетит. Спустя 10 дней больной настоял на выписке из отделения, так как считал, что выздоровел и свое дальнейшее пребывание в клинике считал нецелесообразным.
Анализ наблюдения. Апатические расстройства явились в данном случае манифестом заболевания, которое носило затяжной характер. Начальный этап характеризовался выраженностью моторного компонента депрессивной триады с легкой степенью выраженности аффективной составляющей. В дальнейшем на первый план вышел апатический аффект. Апатические расстройства представлены в виде снижения интересов больного, отсутствие побуждений и стремлений, отразившихся на социальной и профессиональной жизни: больной ведет особый образ жизни с ограничением объема деятельности, большую часть времени проводит дома, избегает новых впечатлений, круг интересов ограничен элементарными бытовыми проблемами.
В структуре депрессии, сформировавшейся к концу наблюдения, апатические расстройства становятся для больного основной темой переживаний. Особенностью также являлась ретроспективная переоценка жизненного пути: считает себя больным с детства.
Начало заболевания следует отнести к 33 годам. Доманифестные расстройства были представлены психогенно спровоцированными циклотимоподобными колебаниями настроения. Продолжительность инициального периода аффективных колебаний составила 2 года. Манифестный эпизод носил затяжной характер.
Несмотря на сохранение у больного аффективной симптоматики, можно отметить усиление таких черт характера, как капризность, обидчивость, возникновение определенного эгоцентризма, со своеобразным мировоззрением. Одновременно в состоянии обнаруживаются черты монотонности и однообразия, которые могут говорить как о личностных изменениях, так и о сохранении аффективной симптоматики.
Таким образом, состояние может быть квалифицировано как реккурентное депрессивное расстройство, депрессивный эпизод умеренной степени тяжести. Характеристики депрессивной триады и выраженность апатических расстройств позволили отнести это наблюдение к апато-тревожному подтипу.
4.5. Сравнительная характеристика различных типов апатической депрессии
Проведенное исследование указывает на неоднородность депрессивных состояний с ведущим апатическим аффектом. Подробный анализ полученных данных позволил выявить характерные особенности апатической депрессии, представленные во всех трех выделенных подтипах, а также указать на специфические особенности, позволяющие отличать один от другого.
Основными проявлениями апатических расстройств во всех группах были:
– субъективное ощущение снижения эмоционального отклика как на положительные, так и на отрицательные события;
– эмоционально отстраненное, «объектное» восприятие субъективно значимых событий;
– отсутствие стойких дифференцированных стремлений и побуждений;
– снижение внутренней психической активности и побудительной силы личностно значимых мотивов;
– уменьшение или полное отсутствие привычных потребностей (в зависимости от степени выраженности апатических расстройств);
– изменение моторной активности и способности к целенаправленной деятельности;
– отсутствие субъективной необходимости в осуществлении какой-либо деятельности;
– врабатываемость: выраженные трудности в начале деятельности, уменьшающиеся по мере ее осуществления;
– низкая физическая и психическая истощаемость;
– обеднение, запустение идеаторной сферы по содержанию с сохранением достаточного уровня когнитивных возможностей.
Данные о социальном положении показали, что большинство больных имели работу и семью (табл. 17).
Таблица 17. Социальное положение пациентов с различными подтипами ДР (n=100)
Достоверных связей социального и семейного положения с особенностями структуры наблюдаемых депрессий выявлено не было.
Для больных апатическими депрессиями характерными особенностями их семей были отягощенность зависимостями от психоактивных веществ, аффективные и невротические расстройства. Обращает на себя внимание высокая частота невротических расстройств и зависимостей среди родственников больных апато-тоскливого подтипа и аффективных расстройств у больных апато-тревожного подтипа (рис. 15).
Церебро-органическая недостаточность, согласно анамнестическим и клиническим данным, встречается в 22–39 % наблюдений, однако подтвержденной инструментальными методами органической недостаточности выявлено не было. Достоверно (p<0,05) большая частота церебро-органической отягощенности (по клиническим данным) была отмечена у пациентов с апато-тревожным подтипом заболевания.
Рис. 15. Распределение пациентов с различными видами ДР (n=100) по частоте встречаемости аффективных, невротических расстройств и зависимостей
По данным шкалы Монтгомери-Асберга среднее суммарного балла на момент поступления составляло 23,0 + 0,9. Как видно из рис. 16, профиль шкалы характеризовался умеренной выраженностью показателей. Максимально выраженная апатия (7) сочеталась с умерено выраженными объективными признаками подавленности (1) и снижением аппетита (5). Показатели объективных признаков подавленности (1), субъективных признаков подавленности (2), нарушение концентрации внимания (6), апатии (7) достоверно (р<0,05) коррелировали с показателями выраженности апатического аффекта клинической карты.
Рис. 16. Выраженность депрессии по шкале Монтгомери-Асберга у больных ДР (n=100)
По данным шкалы Гамильтона среднее суммарного балла на момент поступления составило 23,9 + 0,8. Среднее значений субшкал по выборке в целом отражено на рис. 17. Выраженность апатического аффекта клинической шкалы достоверно (p<0,05) коррелировала с показателями снижения работоспособности и активности (7), депрессивного настроения (1), ранней бессонницы (4), заторможенности (8) шкалы Гамильтона.
Рис. 17. Выраженность депрессии по шкале Монтгомери-Асберга у больных ДР (n=100)
Соотнесение данных шкал депрессии Монтгомери-Асберга и Гамильтона с показателем выраженности апатического аффекта клинической карты позволило установить наиболее чувствительные к апатии показатели традиционных шкал, которые, в свою очередь, соответствуют выделенным выше основным проявлениям апатических расстройств.
Для больных с апатической депрессией наиболее характерными были черты, присущие тревожным и зависимым личностям. Вместе с тем каждый из подтипов наряду с тревожными и зависимыми чертами включал отличительные особенности. Апатический подтип выделялся наличием шизоидных черт. Для апато-тоскливого характерным было присоединение демонстративных и параноидных черт. Апато-тревожный выделялся признаками ананкастной и пограничной личности. В табл. 18 приведены достоверные (p<0,05) коэффициенты корреляции.