Читать интересную книгу Полный медицинский справочник. Диагностика. Симптоматика. Лечение - Т. Стеценко

Диагноз ставят на основании клинической картины (типичные приступы экспираторного удушья, одышка, сухие хрипы, кашель, исчезающие самостоятельно или после применения бронходилататоров), оценки функции внешнего дыхания (данные спирометрии, пикфлоуметрии), лабораторных показателей (эозинофилия в крови и особенно в мокроте), аллергологического обследования с проведением скарификационных, внутрикожных и уколочных тестов, исследования специфических иммуноглобулинов Е в сыворотке крови.

Осложнения бронхиальной астмы: дыхательная недостаточность, эмфизема легких, при длительном и тяжелом течении болезни – формирование легочного сердца.

Лечение при бронхиальной астме должно быть строго индивидуализировано.

Для купирования приступа бронхиальной астмы во всех случаях используют в первую очередь дозированные аэрозоли короткодействующих селективных β-адреномиметиков (сальбутамола, фенотерола и др.), возможна их ингаляция с помощью небулайзера.

Эталонный препарат для купирования обострения бронхиальной астмы – селективный β-адреномиметик сальбутамол (вентолин). Препарат может использоваться в виде дозированного аэрозоля для ингаляций (разовая доза – 100–200 мкг – 1–2 вдоха) или через небулайзер (2,5–5 мг препарата ингалируется в течение 5–10 мин). Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4 мин, действие постепенно возрастает до своего максимума к 30 мин, продолжительность действия составляет 4–6 ч.

Фенотерол (беротек) также может вводиться в виде дозированного аэрозоля (разовая доза – 200 мкг) или через небулайзер (в 1 мл раствора для ингаляций 1 мг препарата, в зависимости от тяжести обострения ингалируется 10–40 капель – 0,5–2 мл раствора). Фенотерол начинает действовать через 4 мин, максимум действия наблюдается через 45 мин, продолжительность действия составляет 5–6 ч.

В качестве альтернативы адреномиметикам при их непереносимости, особенно у пожилых пациентов, могут использоваться холиноблокаторы в виде дозированных аэрозолей, в частности ипратропий бромид (атровент). Комбинированное лекарственное средство – беродуал – содержит в одной дозе аэрозоля 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропиума бромида. По эффективности беродуал не уступает беротеку, но по сравнению с последним содержит значительно меньшую дозу фенотерола. Раствор для ингаляций через небулайзер содержит в 1 мл 100 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума бромида; терапевтическая доза в зависимости от тяжести обострения составляет от 20 до 80 капель (1–4 мл раствора). Начало действия препарата через 30 с, максимум – через 1–2 ч, продолжительность – 6 ч.

При нетяжелом обострении бронхиальной астмы, как правило, достаточно ингаляций бронхолитиков; при неэффективности первой ингаляции через небулайзер (первых 2 вдохов аэрозоля) возможна повторная ингаляция бронхолитиков (повторное вдыхание 1–2 доз препарата) через 20 мин – до улучшения состояния или до появления побочных эффектов (обычно не более 3 раз в течение 1 ч).

При тяжелом обострении бронхиальной астмы с угрозой остановки дыхания (когда отечный и обтурационный механизмы обструкции превалируют над бронхоспастическим компонентом), а также в менее тяжелых случаях при отсутствии ингаляционных средств или невозможности их использования по какой-либо другой причине, «скоропомощным» средством остается медленное (в течение 10 мин) в/в введение 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина, предварительно разведенного в 10–20 мл изотонического раствора хлорида натрия. После в/в введения действие эуфиллина начинается сразу и продолжается до 6–7 ч. Если пациент предварительно получал терапию пролонгированными препаратами теофиллина (ретафил, теопэк, теотард и т. п.), в/в введение эуфиллина возможно в условиях стационара под контролем концентрации теофиллина в плазме крови. Противопоказания для в/в введения эуфиллина: эпилепсия; острая фаза инфаркта миокарда; артериальная гипотония; пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия; повышенная чувствительность к препарату.

Гормонотерапия необходима при среднетяжелом и тяжелом обострении бронхиальной астмы в случае недостаточного эффекта от терапии β-адреномиметиками или эуфиллином, при угрозе остановки дыхания, при анамнестических указаниях на необходимость применения глюкокортикоидов для купирования обострения бронхиальной астмы в прошлом. Традиционная схема: преднизолон 60–150 мг в/в струйно или капельно в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия либо другие глюкокортикоиды в эквивалентной дозе. Чувствительность β-адренорецепторов к адреномиметикам может повыситься через 1–2 ч после в/в введения гормонов, поэтому в этот период целесообразно параллельно с глюкокортикоидами продолжать бронхолитическую терапию.

Введение глюкокортикоидов повторяют при необходимости каждые 4 ч, при отсутствии эффекта в течение суток к проводимой терапии добавляют прием гормонов внутрь (30–45 мг преднизолона в 1–2 приема или другой препарат в эквивалентной дозе); при этом 2∕3 дозы должно приходиться на утренний прием. Общая продолжительность курса гормонотерапии обычно 3–7 дней. При необходимости пациента переводят на гормональные ингаляторы. Кратковременное назначение глюкокортикоидов (2–4 дня) обычно не вызывает значительных побочных эффектов.

Длительное лечение бронхиальной астмы вне обострения также проводится дифференцированно в зависимости от тяжести течения заболевания; используется «ступенчатый» подход. При интермиттирующем течении бронхиальной астмы базисная терапия не показана, для купирования приступов удушья используют ингаляционные β-адреномиметики короткого действия. Возможно использование ингаляционных β-адреномиметиков, кромогликата или недокромила натрия перед предполагаемой физической нагрузкой или контактом с аллергеном. Если β-адреномиметики короткого действия приходится использовать более 1 раза в сутки, переходят к следующей ступени лечения.

При персистирующей бронхиальной астме β-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол) используют не чаще 3–4 раз в сутки для купирования приступов бронхиальной астмы («по требованию»). Увеличение суточной потребности в ингаляционных β-адреномиметиках свидетельствует о необходимости усиления базисной терапии.

При лечении бронхиальной астмы легкого течения в качестве базисной терапии используют ингаляционные глюкокортикоиды (беклометазон, или будесонид 100–400 мкг 2 раза в сутки, флутиказон 50–200 мкг 2 раза в сутки, флунизолид 250–500 мкг 2 раза в сутки). После ингаляции глюкокортикоидов необходимо полоскание рта (профилактика кандидоза). Альтернативой глюкокортикоидам могут служить стабилизаторы мембран тучных клеток – кромогликат натрия (интал) или недокромил (тайлед). Препараты подавляют активацию тучных клеток и выброс из них медиаторов (гистамина, лейкотренов и др.), используются в виде дозированного аэрозоля по 10 мг (2 вдоха) 4 раза в сутки. Большего эффекта от этих препаратов можно ожидать при инфекционно-аллергической астме, астме физического усилия. Пролонгированные препараты теофиллина (ретафил, теопэк и др.) используются при недостаточной эффективности терапии ингаляционными глюкокортикоидами, главным образом для профилактики ночных приступов бронхиальной астмы.

При неудовлетворительном эффекте проводимой терапии переходят к следующей ступени, используемой обычно при лечении бронхиальной астмы средней тяжести. При этом терапию ингаляционными глюкокортикоидами в тех же дозах комбинируют с ингаляционными β-адреномиметиками длительного действия (сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки, формотерол 12 мкг 2 раза в сутки) либо суточная доза ингаляционных глюкокортикоидов увеличивается (бекламетазона и будесонида до 800–2000 мкг, флутиказона – до 0,4–1 мг в сутки в несколько приемов).

При тяжелом течении бронхиальной астмы ингаляционные глюкокортикоиды в высоких дозах комбинируются с длительно действующими ингаляционными β-адреномиметиками; дополнительно возможно применение холиноблокаторов (атровента). Наибольшего эффекта от терапии атровентом можно ожидать в тех случаях, когда приступ бронхиальной астмы провоцируется вдыханием холодного воздуха или резкими запахами.

Постоянный пероральный прием кортикостероидов следует проводить только тогда, когда частые тяжелые приступы астмы продолжаются на фоне максимальной терапии. При стабильном в течение 3 месяцев состоянии пациента базисная терапия бронхиальной астмы может быть уменьшена до объема, соответствующего предыдущей ступени.

Помимо медикаментозной терапии, необходимо исключение контакта пациента с аллергенами, провоцирующими приступы бронхиальной астмы, – соответствующая уборка помещений при бытовой аллергии, исключение контакта с животными, гипоаллергенная диета при пищевой аллергии, смена условий труда при профессиональной астме. При «аспириновой» астме из рациона исключают продукты, содержащие ацетилсалициловую кислоту (ягоды, томаты, картофель, цитрусовые); категорически запрещен прием нестероидных противовоспалительных препаратов. При инфекционно-зависимой форме астмы проводится санация очагов инфекции, профилактика и лечение респираторных инфекций. При астме физического усилия показаны регулярные занятия лечебной гимнастикой, возможно дополнительное применение антагонистов кальция (например, нифедипина 10 мг 3–4 раза в сутки). При выраженных эмоциональных расстройствах необходимо квалифицированное обследование и лечение психотерапевта с индивидуальным подбором психотропных препаратов. Дополнительно используются физиотерапия, рефлексотерапия, санаторно-курортное лечение.