Читать интересную книгу Полный справочник невропатолога. - С. Кочнева

Проверка равномерности иннервации проводится путем осуществления пациентом определенных движений заданных врачом:

1) наморщить лоб;

2) зажмурить веки;

3) наморщить нос;

4) показать сжатые зубы, открыв рот.

В случаях периферического паралича, осложненного контрактурой, при попытке смыкания век наблюдается «смещение» лица в сторону поражения, моргание, повышенная возбудимость и тики лицевых мышц.

Если имеет место парез мышц центрального генеза, то ослаблена иннервация нижнего отдела лицевой мускулатуры. Для центрального пареза характерно ослабление одних рефлексов – надбровного и брюшных (на стороне поражения), повышение других – сухожильных, возникновение симптома Бабинского и прочих признаков пирамидных нарушений.

Следует отметить о существовании физиологической асимметрии – легкая неравномерность иннервации лица, встречающаяся при отсутствии каких-либо симптомов поражений нервной системы. Врожденная асимметрия является довольно распространенным явлением, и переоценивать обнаружение данного симптома не надо.

VIII пара черепно-мозговых нервов – слуховой и вестибулярный нервы.

Для обследования данной пары нервов исследуют остроту слуха для каждого уха, выясняют, нет ли у пациента ощущения тошноты, головокружения.

IX пара черепно-мозговых нервов – языкоглоточный нерв.

X пара черепно-мозговых нервов – блуждающий нерв.

Вызывают глоточный и небный рефлексы, определяют чувствительность корня языка и глотки. Врач осматривает мягкое небо в состоянии покоя и при произнесении буквы «А» (для определения положения и подвижности мягкого неба), а также обращает внимание на звучание голоса и глотание.

XI пара черепно-мозговых нервов – добавочный нерв.

Следует убедиться в отсутствии атрофии трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц. Для этого нужно попросить пациента поднять плечи и повернуть голову.

XII пара черепно-мозговых нервов – подъязычный нерв. При обследовании данной пары нервов врачу следует обратить внимание на такие моменты:

1) положение языка во рту;

2) положение языка при его высовывании;

3) отклонение языка в сторону;

4) атрофия мышц языка;

5) фибриллярные подергивания;

6) наличие расстройств речи и артикуляции.

Если язык во рту или при его высовывании неестественно отклонен в какую-либо сторону и имеется парез нижней лицевой мускулатуры в комбинации с симптомами пирамидных расстройств, то можно предположить у данного больного центральный гемипарез. Комбинация же фибриллярных подергиваний языка с его атрофией (в большинстве клинических случаев являющихся симптомами сирингобульбии или амиотрофического бокового некроза) создает картину периферического паралича язычной мускулатуры. Если дрожание языка имеет не фибриллярный, а толчкообразный характер и является одиночным симптомом, то едва ли его можно признать свидетельством функционального нарушения нервной системы. Толчкообразные движения языка при его высовывании встречаются у многих здоровых людей.

Еще в самом начале беседы с пациентом можно обнаружить у него различные расстройства речи типа дизартрии (дефекты артикуляции, заикание, афатические расстройства, скандированная речь и т. д.). Расстройства речи зачастую возникают по причине двустороннего пареза языка.

Исследование двигательной сферы

При обследовании двигательной сферы необходимо определить объем и силу движений в конечностях для исключения парезов и параличей, контрактур. Определяют наличие синкинезий (нормальных и патологических содружественных движений), ги-перкинезов (насильственных движений). Выявляют повышенный (гипертония) и пониженный (гипотония) тонус мышц. Определяют нормальные и патологические рефлексы и координацию движений.

Исследование рефлексов с верхних конечностей

Для начала пациента просят вытянуть руки вперед и раздвинуть пальцы. Мелкое дрожание пальцев может служить относительно объективным симптомом различных неврозов. Также заслуживают внимания визуальная оценка состояния верхних конечностей, таких как акроцианоз, трофические расстройства, атрофия мышц, контрактуры и другие.

Рефлексы, исследуемые на верхних конечностях:

1) карпорадиальный;

2) сухожильный, с двуглавой мышцы;

3) сухожильный, с трехглавой мышцы.

Способ быстрого исследования рефлексов верхних конечностей. Пациента просят постараться полностью расслабить мускулатуру рук.

Врач левой рукой держит за кончики пальцев обе кисти стоящего напротив него пациента, чтобы руки пациента при этом были пассивно согнуты в локтевых и лучезапястных суставах.

Нанести одинаковой силы удары молоточком по головке лучевой кости, вызывая карпорадиальный рефлекс.

Не меняя положения рук, вызывают рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы, производя одинаковый по силе удар по сухожилиям соответствующих мышц. Для удобства и точности предварительно следует пальпаторно определить положение сухожилия в локтевом сгибе, а по правой руке ударять, подведя молоточек под левую руку пациента.

Также можно исследовать этот рефлекс у сидящего на стуле пациента, попросив его положить пассивно согнутые в межфа-ланговых, лучезапястных, локтевых суставах руки на бедра. Руки должны быть расположены симметрично, а предплечья слегка су-пинированными.

Для случаев, когда нанесение точного удара по сухожилию непосредственно молоточком вызывает затруднения (неопытность врача, анатомические особенности пациента) существует еще один способ. Сначала в локтевом сгибе обследуемого врач большим пальцем левой руки прощупывает сухожилие двуглавой мышцы, прижимая его мякотью концевой фаланги, по которой и следует наносить удар молоточком.

Исследованиерефлекса с сухожилия трехглавой мышцы. Врачу необходимо взять пациента левой рукой за плечо около локтевого сустава. Мускулатура пациента полностью расслаблена, предплечье и кисть свободно свисают, локтевой сустав согнут под прямым углом. Затем наносится удар молоточком по сухожилию трехглавой мышцы.

Утрата какого-либо из перечисленных рефлексов на одной из рук или их неравномерность имеет большое диагностическое значение, так как многие органические заболевания сопровождаются изменениями сухожильных рефлексов. А полное отсутствие данных рефлексов зачастую свидетельствует о врожденной аномалии.

Выявление атаксических расстройств на верхних конечностях. Пальценосовая проба для выявления нарушения координации движений. Пациент должен дотронуться указательным пальцем до кончика носа сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. При атаксии движения больного неловкие, он промахивается, наблюдается интенционное дрожание.

Выявление нарушения статики проводиться с помощью пробы Ромберга: пациент должен стоять со сдвинутыми ногами и вытянутыми вперед руками сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. Если больной пошатывается или теряет равновесие, симптом Ромберга положителен.

Исследование брюшных рефлексов

Для дальнейших исследований необходимо обнажение нижней половины тела больного. Пациент должен находиться в горизонтальном положении, лежа на спине. Брюшная мускулатура расслаблена. Наносимые раздражения должны быть одинаковой силы и быстроты, совершенно симметричные.

Штриховые раздражения наносятся ниже и параллельно нижнему краю реберных дуг – для получения верхних брюшных рефлексов, по прямой горизонтальной линии на уровне пупка – средних брюшных, выше и параллельно пупартовой связке – нижних брюшных рефлексов.

Одним из важных условий является то, что все брюшные рефлексы должны исследоваться парами: верхние с одной и другой стороны тела и далее сверху вниз. Раздражение наносится заостренным предметом от периферии к средней линии длинным, быстрым, легким, поверхностным движением.

Как ранее уже упоминалось, неравномерность рефлексов имеет большее диагностическое значение, нежели полное их отсутствие. Изменение брюшных рефлексов свидетельствует о поражении пирамидного пучка, которое зачастую подтверждает наличие органического заболевания нервной системы.

Среди трудностей, с которыми может столкнуться врач при исследовании брюшных рефлексов, чаще других встречаются:

1) излишняя напряженность;

2) тучность пациента, дряблость брюшной стенки;

3) послеоперационные рубцы.

Если пациент не способен полностью расслабить мышцы брюшного пресса врачу нужно наносить раздражение в момент выдоха, непосредственно перед вдохом.

При излишней тучности и дряблости брюшной стенки может помочь нехитрый прием: врач пальцами левой руки захватывает складку кожи ниже пупка пациента и натягивает кожу живота книзу.

Исследование рефлексов с нижних конечностей