2.10. Легко образуются «синяки»
Нет ни одной передачи, во время которой меня не спрашивали бы: «Доктор, у меня легко образуются синяки, что делать?». В данном случае основная задача врача – определить, что это: вариант нормы или за этим кроется какая-то гематологическая проблема? И совсем не обязательно начинать с анализов.
Образование синяков вообще нормальный процесс, и часто мы подходим к их оценке весьма субъективно. Женщины с тонкой и светлой кожей, избыточным весом, с поверхностно расположенными сосудами часто воспринимают образование синяков как что-то ненормальное, тогда как за этим ничего плохого не стоит. Необходимо для начала определить, где синяки возникают, насколько распространены, что их провоцирует и есть ли еще какие-то симптомы повышенной кровоточивости, например из десен или при менструации.
Если синяки образуются в основном на руках и ногах, то, скорее всего, это вариант нормы. При проблемах со свертыванием они возникают обычно по всему телу: спине, животу. Руки и ноги более активно участвуют в нашей жизни, и мы часто даже и не помним, где ударились, споткнулись, кто и когда толкнул. Видим потом синяк и удивляемся.
Заметки на полях
Кто только не посмеивается над американцами! Недавно прочитал во французской прессе, что якобы с 2011 года в Америке пицца считается… ОВОЩЕМ – из-за высокого содержания томатов и томатного соуса. Сначала решил, что французы традиционно издеваются над американцами, которых они весьма недолюбливают. Потом докопался. Все не так просто: администрация Обамы борется за здоровое питание в школах и выживает оттуда гамбургеры, картофель фри, пиццу.
Производители призвали на помощь своих лоббистов и настаивают на решении Конгресса, что пицца – овощ, тогда она останется в школьных буфетах! Видимо, и они любят «Хроники царствования Карла IX» П. Мериме: был там эпизод, когда бандиты ввалились в кабачок и потребовали жареных кур. На возмущение хозяйки, что, мол, день-то постный, какие куры, они заставили случайного монаха провести обряд «крещения» кур и дать им имена «макрель» и «форель», чтобы все соответствовало!
Разливные, крупные синяки более подозрительны, чем маленькие. Американцы, с их страстью все стандартизировать, сформулировали, когда нужно заподозрить за появлением синяков что-то большее, чем обычное явление. Это «появление в различных частях тела более пяти синяков диаметром более 1 см при отсутствии какой-либо травмы».
Важный элемент оценки происходящего – выявление сопутствующих эпизодов кровотечения. Частые затяжные носовые кровотечения, кровоточивость десен, обильные менструации и повторяющиеся эпизоды кровотечения между ними – все это основания для проведения более углубленного обследования.
Так же важно знать, какие лекарства вы сейчас принимаете. Очень многие их них могут провоцировать повышенное кровотечение: аспирин, все обезболивающие (поэтому, если вам предстоит хирургическая операция, то аспирин надо перестать принимать за неделю, а все обезболивающие – за сутки до нее), многие антибиотики, антидепрессанты, стероидные гормоны, гепарин, хинин.
Конечно, сейчас мало кто принимает хинин по его прямому назначению – для лечения малярии, но некоторым его дают, стараясь убрать судороги ног. Когда-то его добавляли в джин-тоник, и врачи даже говорили о «коктейльной» тромбоцитопении (тромбоцитопения – термин, отражающий падение уровня тромбоцитов ниже нормы, сейчас мы будем об этом говорить). Увлечение определенными продуктами тоже может негативно сказаться на свертываемости: черный шоколад (очень, кстати, полезен для сердца!), рыбий жир (тоже!), чеснок, имбирь. Для меня это больше в теории – не могу себе представить человека, способного съесть всего этого столько, чтобы еда повлияла на свертываемость!
К анализам, которые делаются в первую очередь при обследовании на выявление повышенной кровоточивости, относятся общий анализ крови и анализ на свертывающие факторы.
Уже по клиническим проявлениям, если они выражены и явно уже не подходят под определение нормы, врач, как правило, может предположить, какое звено свертывающей системы страдает. Если при маленьком порезе кровь долго не останавливается, а на теле видно много красной точечной, иногда сливной сыпи (врачи называют это «петехии»), то это, вероятно, проблема с одной из разновидностью кровяных телец – тромбоцитами. (Тем, кто уже забыл школьный курс биологии: кровь состоит из жидкой части – плазмы; кровяных телец – эритроцитов, переносящих кислород, лейкоцитов, борющихся с инфекциями; тромбоцитов, отвечающих за самый первый этап свертывания.)
Если у больного при порезе сначала останавливается кровь, а спустя полчаса ранка начинает кровоточить, и на теле повсюду видны разлитые синяки, то здесь проблема скорее всего в факторах свертывания, которые вырабатываются в основном печенью (но не только!). Эта проблема встречается при болезнях печени, алкоголизме, многих системных и ревматоидных заболеваниях (волчанка!), нарушениях всасывания, наследственных болезнях и многом другом.
Наиболее часто встречающаяся патология при повышенной кровоточивости – проблемы с тромбоцитами. Или их мало, или их функция нарушена.
Сколько это – мало? Норма тромбоцитов – 150 000–450 000, в среднем 250 000.
Заметки на полях
Знаменитая гемофилия – врожденный недостаток одного из факторов свертывания: болеют только мужчины; женщины – носители и передатчики заболевания. Потомки королевы Виктории сидели на многих европейских тронах и страдали от этого заболевания, которое она им передала в своих генах. Отсюда и название – «царская болезнь». В тяжелой форме ею страдал и царевич Алексей. Генетика предопределила ему смерть от болезни, а погиб он от пули…
Но как вообще определяется норма каких-либо параметров? Обследуют большую группу людей, и в итоге берут показатели основной массы: крайние значения с той или иной стороны отбрасывают. Отсюда вытекает, что для некоторых отклонения от принятых величин могут быть вариантами нормы. Так происходит и в случае с тромбоцитами: для 2,5 % населения Земли нормальные показатели тромбоцитов – менее 150 тысяч.
Как уже говорилось, тромбоциты – первая линия обороны при кровотечении. Допустим, вы порезали руку (вы, кстати, привиты от столбняка?). Стенка поврежденного сосуда выделяет вещество, призывающее на помощь тромбоциты, они начинают бурно слипаться в кровоточащем месте и закупоривают порез. Чуть позже туда устремляются факторы свертывания, которые активируют друг друга и образуют уже надежный тромб.
Обычно склонность к повышенному кровотечению не наблюдается даже при хирургии, если тромбоциты снижены до 100 000. На практике хирургам надо быть внимательными при их снижении до 50 000, поскольку спонтанное кровотечение может случаться при уровне тромбоцитов 10 000–20 000.
Причин снижения тромбоцитов может быть много. Мы уже назвали некоторые лекарства, обращу еще раз внимание на гепарин. Это разжижающее кровь лекарство работает на уровне факторов свертывания и, оказывая побочное действие, может поражать тромбоциты. Причем иногда механизм такого поражения может угрожать жизни больного. Вам гепарин не вводили? Возможно… А капельницы ставили? Иногда в вену вставляют катетер и промывают его гепарином! И этого весьма малого количества гепарина вполне достаточно для запуска патологического механизма!
Другая очень распространенная причина – алкоголь. Это не имбирь с рыбьим жиром (кто их там ест!), у нас это национальное бедствие!
Многие вирусные болезни сопровождаются низкими тромбоцитами. Тут и все детские вирусные инфекции, и простудные заболевания, вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз…
Отдельная история – аутоиммунные нарушения, когда защитные силы организма перестают воспринимать сигналы «свой – чужой» правильно и начинают «поедать» свои же тромбоциты. К таким заболеваниям относят иммунную тромбоцитопению и некоторые другие (системную красную волчанку, например, – о ней в другой главе).
Иммунная (или идиопатическая) тромбоцитопения – наиболее частая причина снижения уровня тромбоцитов, помимо вышеуказанных, и встречается в основном у женщин до 40 лет. Критериев всего два: 1) изолированная тромбоцитопения (и ничего больше!); 2) отсутствие каких-либо видимых причин (поэтому она диагноз исключения). Встречается нередко, и течение ее довольно благоприятно. Чаще всего врач ограничивается регулярным наблюдением; при необходимости приходится прибегать к гормонам, а иногда и к хирургии – удалению селезенки (селезенка – орган, где содержатся до трети всех тромбоцитов, и антитела начинают уничтожать их именно там).
Появление синяков часто связано со снижением уровня тромбоцитов и может быть вызвано алкоголем, приемом определенных препаратов, вирусными болезнями, а также иммунными нарушениями.