Вот, что писал в своих воспоминаниях мой дед, известный академик А. Л. Мясников (всем рекомендую его мемуары «Пульс России»): «Смерть детей от туберкулеза в семье просвещенных медиков теперь кажется странной, но в то время это было обычным явлением. Тогда даже не было средств ранней диагностики в виде рентгеноскопии, не говоря уже о стрептомицине, появившимся через несколько десятков лет. Я помню, как много чахоточных молодых девушек посещали клинику моего отца; он назначал креозот, рыбий жир; богатым можно было советовать ехать на Южный берег Крыма, бедные должны были лечиться сосновым воздухом в деревне. «Усиленное питание сливочным маслом» («для растворения восковых капсул коховских палочек»), питье сливок (со столетником и медом или без оных) — все не то, думал тогда мой отец, придет время и появится химиотерапия.
Эх, если бы это химиотерапевтическое средство так ужасно не запаздывало! И дети бы были живы, и эти милые гаснувшие девушки, а также эти еще вообще довольно крепкие мужчины, у которых вдруг пропадает голос, и они беззвучно сипят о чем-то своей туберкулезной гортанью… Ведь все они умрут через год-полтора.»
Ну вот, время пришло, теперь в некоторых странах с невысоким уровнем распространения туберкулёза прививку вообще не делают, там представляется экономически более выгодно выявлять отдельные случаи заболевания и лечить. Нам бы еще снизить риск туберкулеза до такого уровня!
Для выявления болезни первым шагом является туберкулиновой тест, у нас известна такая ее разновидность, как реакция Манту. Вводится белок, который вызывает местную аллергическую реакцию в случаях, если есть инфекция: на этом месте появятся вздутие и покраснение. Реакция является положительной, если величина области вздутия (именно вздутия, а не покраснения — область покраснения обычно больше!) превышает определенные границы — для разных категорий больных это может быть 5, 10 и 15 мм. 5 мм — для раннего выявления в группах высокого риска: ВИЧ-инфицированные или люди, находящиеся в тесном контакте с больным открытым туберкулёзом, больные на постоянном гормональном лечении; 10 — для тех, кто родился и живёт в странах, где плотность туберкулезных больных более 25 на 100 тысяч, то есть для нас с вами, и 15 — для жителей благополучных стран без факторов риска.
Теперь вопрос: кому делать реакцию Манту? По российским правилам — всем поголовно и ежегодно до 18 лет и после, если был контакт с больным активным туберкулезом (члены семьи, медработники). Давайте сделаем шаг вперёд и выйдем из строя. Выйдем и подумаем. Зачем мы делаем этот тест? Правильно — чтобы выявить носительство, скрытую форму болезни. (Про активную форму чуть позже). А для чего? Чтобы лечить профилактически, потому как выявлять скрытую форму и не лечить глупо! До 10 % носителей переходят в активную фазу! Отсюда по простой логике перед проведением теста необходимо сначала решить: если тест будет положительный, будем ли мы такого человека лечить? Лечить — это значит 4 или 6 месяцев принимать изониазид или рифампицин. Лечение может протекать с побочными эффектами, риск которых возрастает с возрастом. Например, риск лекарственного гепатита при лечении в возрасте за 60 лет больше 5 %, поэтому для теста и последующей химиопрофилактики должны быть веские основания. Поэтому на практике людям после 50 ни тест, ни химиопрофилактика не про водятся.
Важно выявлять у людей возможные противопоказания к предполагаемой химиопрофилактике, а не к ТЕСТУ. Также бессмысленно проводить тест тем, кто откажется от подобного лечения заранее, так что сначала надо обсудить всё «на берегу»! У нас этого не делает никто! Сколько мы знаем людей с положительной пробой? А сколько получали лечение? А скольким вообще предлагали такое лечение? То-то и оно!
А вот теперь одна из основных для меня загадок — советско-российская фтизиатрия (так называется наука о лечении туберкулёза). Факт — если проба Манту положительная, то она положительная навсегда, на всю жизнь!
Зачем же тогда её у нас повторяют вновь и вновь?! Скажите те, у кого проба Манту положительная: сколько раз за жизнь вам её повторяли? Мне — раз десять. И что? Что они хотели увидеть или узнать? А у меня потом рука чесалась и болела несколько дней! Или это такая плата за безграмотность врачей? И еще: почему-то подавляющее число людей, оказывается, считают пробу Манту прививкой, а не диагностической процедурой! Образовывайтесь уже! Скрытую инфекцию может выявить не только проба с туберкулином (Манту), но и специальный анализ крови: IGRA-тест. Но логика его интерпретации та же.
Проба Манту на туберкулез — это не прививка, а диагностический тест. Если один раз проба была положительной, то будет такой и дальше.Всем пациентам с положительной реакцией Манту или туберкулиновой пробой проводят рентген, и, если находят изменения, — анализ мокроты, иногда бронхоскопию или компьютерную томографию. Если находят специфическую патологию, то начинают химиотерапию активного туберкулеза. Клиника его может быть стерта, только после выявления изменений в мокроте или на рентгенограмме часто становится понятно, что же это были за постоянная усталость, потливость по ночам, ощущение температуры и подкашливание!
Кстати, после 50 лет туберкулез особенно часто может маскироваться под другие болезни: хронические обструктивные заболевания легких (кашель, одышка), онкологию (потеря веса, слабость, анемия), сердечные болезни (боль в груди, та же одышка)…
Микобактерии туберкулеза могут разноситься током крови и «посетить» другие органы: лимфоузлы, нервная система, печень, поджелудочная железа, кишечник, кости, суставы. Такие больные часто долго мыкаются по госпиталям и клиникам с маловразумительными диагнозами: лихорадка неясного генеза, нарушения всасывания, синдром раздраженного кишечника… Головная боль, боли в пояснице, тошнота, рвота, поносы — в принципе, все это может быть проявлением внелегочного туберкулеза! Вовлечение урогенитальных органов может обусловливать нарушения менструального цикла или боли в мошонке.
При нынешней распространенности туберкулеза должна быть определенная настороженность в плане выявления этой болезни, пока внимания к ней явно недостаточно! В США, например, 20 % внелегочного туберкулеза ставится только на вскрытии!
Осложнениями туберкулеза могут быть не только классические легочные симптомы: кровохарканье и пневмоторакс, например, но и склонность к повышенному тромбообразованию, тромбоэмболии, туберкулезные менингиты, поражения глаз. Отдельная тема — туберкулез как фактор риска для развития онкологических заболеваний, это факт доказанный.
Лечение туберкулеза стало возможно после открытия в 1943 году стрептомицина. Американский доктор — но! — уроженец Российской империи, получил за это Нобелевскую премию, а люди — лекарство, которое на первых порах было очень эффективно!
Заметки на поляхКак я всегда мечтал о машине времени! Мальчишкой мне хотелось посмотреть на динозавров, участвовать в рыцарских турнирах и мушкетерских дуэлях, думал, как я буду там предсказывать будущее! Меня всегда притягивал Нострадамус с его необъяснимой и сверхъестественной способностью видеть через века даже мельчайшие детали! Он боролся с чумой во время эпидемии, и я мечтал, как привезу с собой лекарства из XX века, мы поборем чуму, и он мне откроет свою тайну волшебного провидения! До XX века я и так знал, а вот дальше!?
Сколь бесконечно много мы приобрели с тех пор и сколько всего утеряли! Романтический гений Сандро Боттичелли, на всех его картинах одна модель — самая красивая девушка Флоренции Симонетта Веспуччи (кстати, приходится родственницей по мужу Америго Веспуччи, давшему имя американскому континенту!). Он повторял ее лицо из картины в картину и даже после ее смерти… А умерла эта удивительная красавица в 23 года от туберкулеза, следы которого можно видеть и на некоторых картинах — опущение плеча из-за туберкулезного поражения костей.
Сегодня мы бы ее спасли (резистентности к лекарствам тогда не было, как и самих лекарств), а вот повторить картины Боттичелли мы уже не способны! Да мы бы и Пушкина спасли — гениальный поэт со скверным характером, а так писать больше никто не может! И уж к кому бы я обязательно наведался на своей машине времени, так это к Лермонтову перед его последней дуэлью! Обязательно отговорил бы его от намерения стрелять в воздух! Может, были бы тогда еще гениальные стихи… Как же я их люблю!
«Я к вам пишу случайно; правоНе знаю, как и для чего.Я потерял уж это право.И что скажу вам? — ничего!Что помню вас? — но, боже правый,Вы это знаете давно;И вам, конечно, все равно».
Хотя я не представляю Лермонтова пожилым, с ночным колпаком на голове и подагрическими пальцами! Брррр!