Длительное время предметом дискуссии был вопрос о возможности применения наркоанализа в криминалистической практике. В 1949 г. во Франции метод «амиталового интервью» в следственной практике и при проведении судебно-психиатрической экспертизы был запрещен. Большинство авторов (Rumke, 1952; Stockert, 1951 и др.) считают, что следственный материал, полученный под влиянием наркотиков, использовать в следственной и экспертной практике нельзя. Во-первых, он часто бывает ложным; во-вторых, его получают вопреки воле испытуемого; в-треть-их, как справедливо подчеркивают Schonke и Janota (1955), нельзя адекватно оценивать материал, полученный в состоянии «искусственно вызванного помрачения сознания» (цит. по М.Э. Телешевской, 1969).
Метод наркопсихотерапии довольно широко использовался, правда с несколько иных теоретических позиций, отечественными психиатрами (во время Второй мировой войны при лечении функционально-нервных нарушений, связанных с коммоционно-контузионными поражениями, а также психогенных нарушений).
Методика лечения состояла в том, что больному медленно вводили в вену 30 %-й раствор алкоголя и на фоне возникающей эйфории проводили суггестивные внушения.
В дальнейшем этот метод лечения в нашей стране был детально разработан М.Э. Телешевской (1969, 1985).
1.5.2. Техника лечения
Больному предварительно разъясняют характер лечения. При этом очень важно выработать положительное отношение к методу лечения и внушить пациенту надежду на успех. В этом плане хорошее действие оказывает общение с больными, уже излеченными таким методом, а также некоторая экспозиция (2–3 дня) от момента назначения до первого сеанса.
Сеансы проводятся не реже двух раз в неделю, от 3 до 15 на курс лечения. Больного укладывают в горизонтальное положение и внутривенно очень медленно (1 мл в минуту), обязательно в присутствии врача, вводят 2–4 мл 5 %-го раствора гексенала или любое вещество аналогичного действия (пентонал, эвипан, гексебарбитон, тиопентал натрия, амитал натрия и др.). Иногда доза может достигать 5–6 мл.
Во время введения препарата с больным поддерживается активная беседа. Для контроля глубины сна больному можно предложить считать до определенной цифры и обратно. При ошибках в последовательности счета, при появлении дизартрии введение препарата приостанавливается или прекращается. Важно уловить ту стадию наркоза, в которой проведение лечебного внушения наиболее эффективно. Чаще всего используется стадия эмоциональных сдвигов с некоторыми компонентами оглушенности.
Выделяют несколько стадий барбитурового наркоза (Те-лешевская, 1985).
I. Стадия общей активности и инициативы. Характеризуется тем, что у больных уже после введения небольших доз гексенала (0,2–0,4 мл) сводятся к минимуму активные движения, замедляется и становится дизартричной речь. У некоторых появляются головокружение, сухость во рту и характерный запах гнилых яблок изо рта.
II. Стадия эмоциональных сдвигов. Проявляется эйфорией, речедвигательной расторможенностью, облегчением и ускорением ассоциативных процессов. Пациенты доверительно говорят о сокровенных переживаниях, чаще всего преувеличивая свои физические и умственные возможности. Нередко при оживлении психотравмирующей ситуации эйфория внезапно сменяется дисфорией, чувством тоски, тревоги, и тогда больные с плачем рассказывают о нанесенных им обидах, о своей «несчастной жизни» (наркокатарсис). Продолжительность стадии от 10 мин до 1 ч.
III. Стадия измененного сознания. Чаще всего возникают оглушенность различной степени выраженности, психомоторная заторможенность. Взгляд пациента затуманивается, речь замедляется, усиливается дизартрия, движения становятся вялыми, плохо координированными. Длится эта стадия от нескольких минут до часа и переходит в сон.
IV. Стадия поверхностного сна, который быстро переходит в наркоз. Искусство врача в данном случае заключается в умении «вычленить» и пролонгировать 11-І II стадии наркоза.
Действия психотерапевта должны быть продуманными и четкими, лечебное внушение – кратким и ясным, так как контакт с пациентом при этом методе лечения относительно непродолжителен.
М.Э. Телешевская, посвятившая изучению наркопсихотерапии более четверти века, так описывает методику ее применения при истерическом неврозе: «С началом введения дробных доз гексенала психотерапевт ясно, уверенным голосом, размеренно и предельно четко, с легким императивным оттенком разъясняет больному, что вскоре он почувствует легкое головокружение и постепенно нарастающее ощущение расслабления, легкости. Затем тем же тоном врач добавляет, что сейчас больной без особых затруднений сумеет выполнить любую инструкцию – петь, говорить, совершать движения, читать, не испытывая при этом прежних затруднений. По мере выявления стадии эмоциональных сдвигов (эйфории) с компонентами легкой оглушенности и до момента выхода в состояние ясного сознания больному предлагается осуществлять необходимые тренировочные упражнения. При этом он твердо убеждается в устранении основного симптома, декомпенсировавшего его, ему внушается уверенность в значительном улучшении и в дальнейшем выздоровлении. При наличии блефароспазма истерического генеза предлагается открывать и закрывать глаза перед зеркалом под контролем зрения и внушается возможность этого. При афонии, мутизме, заикании больному предлагается на фоне явлений легкой оглушенности громко произносить слова, читать знакомые стихи, петь песни. В случае амавроза внушается восстановление зрения: больной вначале называет окружающие предметы и вещи, которые подносятся к его глазам, затем ему предлагают громко читать текст из книги или газеты. Психогенные рвоты устраняются путем внушения в состоянии оглушения, подкрепляемого приемом пищи».
И.З. Вельвовский и соавт. (1984), говоря о наркопсихотерапии, подчеркивают, что врач при этом методе лечения должен проводить суггестивные воздействия не только в чисто императивном, авторитарном тоне, но и мотивированно, логически обоснованно.
У нас в стране чаще всего применяются следующие методические приемы наркопсихотерапии.
1. Использование кратковременного действия неполного гексеналового наркоза. Препарат вводят внутривенно в течение 3–4 мин до достижения II–III стадий наркоза. Лечебное воздействие оказывается посредством внушения или различного рода тренировок.
2. Использование пролонгированного действия гексеналового наркоза. Игла остается в вене 10–15 мин, а препарат вводится очень медленно и прерывисто (0,1–0,2 мл 5%-го раствора гексенала в минуту). Таким образом удается растянуть и задержать нужную стадию наркоза на более продолжительный отрезок времени.
3. Наркогипноз. Внутривенно вводят небольшую дозу гексенала или амитала натрия (1–2 мл 5 %-го раствора), а затем пациента погружают в состояние гипноза. Применяется для лиц малогипнабельных и скептически настроенных в отношении эффективности проводимого лечения.
4. Гипнонаркоз. Внутривенное введение гексенала осуществляется на фоне вызванного у пациента гипнотического состояния. При этом ему внушают, что вводится небольшая доза лекарственного вещества, влияние которого благотворно скажется на состоянии его здоровья. Показан при навязчивых состояниях и ипохондрических расстройствах.
5. Прием многократных внутривенных введений барбитуратов. Проводится в форме курса лечения (от 12 до 20 внутривенных инъекций через день 3–4 мл 5 %-го раствора гексенала). Лечебный эффект оказывают эйфоризирующее действие наркотика и последующий сон. Словесное внушение не проводится. Дает положительный эффект при затянувшихся депрессиях и ипохондрических состояниях.
6. Комбинированная наркопсихотерапия. Включает несколько методических приемов, которые применяются одновременно или выборочно в зависимости от протекания лечебного процесса.
7. Групповая наркопсихотерапия (Телешев-ская, 1985). Группа формируется из 5-12 человек. Подбор осуществляется по следующим основным принципам: характер заболевания, пониженные внушаемость и гипнабельность, малая эффективность ранее применявшихся методов лечения, целесообразность быстрого лечебного воздействия.
После изучения каждого больного врач излагает сущность метода лечения всей группе. Пациенты кратко рассказывают о своем заболевании и связанных с ним переживаниях. Происходит обмен мнениями.
Сеансы групповой наркопсихотерапии проводятся 2–3 раза в неделю, продолжительность их от 1 до 2 ч. Курс лечения 10–15 сеансов. Каждому больному вводится внутривенно 1–2 мл 10 %-го раствора гексенала или амитала натрия. После этого осуществляется словесное внушение (непосредственно врачом или с помощью магнитофонной записи).
М.С. Лебединский с соавт. (1976) предложили при наркопсихотерапии вместо барбитуратов использовать газовую смесь из кислорода и закиси азота (в соотношении 4:1). Длительность вдыхания смеси 10–15 мин, курс лечения 4-10 сеансов.