Каскад патологических явлений в слизистой оболочке желудка при воздействии H. pylori, ведущий к аденокарциноме кишечного типа, описал P. Correa в 1988 г. Он показал, что при воздействии H. рylori на нормальную слизистую оболочку развивается активный хронический гастрит. При продолжающемся воздействии H. рylori в слизистой оболочке возникает атрофия, затем – кишечная метаплазия, дисплазия и, наконец, аденокарцинома. Подробнее см. подраздел «Хронический гастрит».
Путем динамического наблюдения за больными было показано, что Н. pylori-ассоциированная язвенная болезнь 12-перстной кишки предохраняет от развития рака желудка (OR 0,2 – 0,3). Рак желудка, ассоциированный с Н. pylori, предотвращает возникновение язвенной болезни 12-перстной кишки.
Лечение.
Общие принципы лечения. В настоящее время тактика консервативного лечения язвенной болезни предусматривает активность врача в двух направлениях:
1) достижение заживления язвы и устранение субъективных проявлений заболевания;
2) предупреждение последующих рецидивов язвенной болезни, причем наиболее эффективным из научно доказанных направлений является эрадикация Н. руlori.
Немедикаментозное лечение.
Режим. В настоящее время установлено, что эффективность терапии язвенной болезни не зависит от стационарного или амбулаторного характера лечения. Лечение неосложненной язвенной болезни проводится амбулаторно.
Стационарное лечение требуется при часто рецидивирующем течении болезни, при желудочной локализации язв, впервые выявленной язве желудка, выраженном болевом синдроме и при болевом синдроме, не купирующемся в течение недели амбулаторного лечения. Рекомендуется госпитализация ослабленных больных или больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при невозможности организовать лечение и контроль над заживлением язвы в поликлинических условиях (госпитализации подлежат также социально дезадаптированные личности). В хирургический стационар госпитализируются пациенты с осложненными язвами.
Устранение нервно-психических перегрузок. По показаниям необходимо провести рациональную психотерапию и осуществить консультацию психотерапевта. Необходим отказ от курения.
Диета. В начале обострения необходимо соблюдать диету, исключая продукты, вызывающие диспепсические явления. Если какой-либо продукт или блюдо вызывает боли, изжогу, отрыжку кислым, обострение заболевания или появление черного дегтеобразного стула, следует исключить этот продукт из рациона. Не рекомендуется использовать газированные прохладительные напитки с красителями и прочими синтетическими добавками.
Важнейшее значение имеет режим питания. Регулярный 3 – 4-разовый прием пищи должен быть обязательным правилом для больного язвенной болезнью в фазе ремиссии и 5 – 6-разовый – при обострении заболевания. Интервалы между приемами пищи не должны превышать 3 – 4 ч в течение дня.
Общие принципы: механическое, термическое и химическое щажение желудка, регулярность приема пищи.
Рекомендуются: мясо, курица, индейка, кролик – отварные, молотые, рыба отварная, яйца всмятку, омлеты паровые, творог свежий, молоко, сметана. Каши, кроме пшеничной, негусто сваренные. Пюре картофельное. Хлеб белый, черствоватый, сухари белые. Печенье типа «Мария», черствые крекеры, меренги. Масло сливочное, кукурузное или оливковое. Супы вегетарианские с протертым картофелем и морковью. Соки фруктовые не более одного стакана в день, кроме резко сладких и кислых. Кисели некислые и муссы.
Исключаются: сырые овощи, фрукты и ягоды, жареные и копченые продукты, свежая сдоба, соленые, кислые, пряные блюда, консервы, газированные напитки, пиво, сухие и крепкие вина, водка, шоколад и шоколадные конфеты, крепкие чай и кофе.
Физиотерапия. В стадии обострения язвенной болезни можно назначать электросон, синусоидальные модулированные токи, лекарственный электрофорез, импульсное электромагнитное поле УВЧ, грязевые аппликации на воротниковую область.
В стадии затухающего обострения используют ультразвук на эпигастральную область, паравертебрально ThVII – ThVIII. Применяют также ультрафонофорез витамина Е, препаратов грязи или ультразвук через грязевую лепешку. Микроволновая терапия сантиметрового и дециметрового диапазона (СМВ и ДМВ), микроволновая терапия (ММВ, или КВЧ-терапия), магнитотерапия, грязевые аппликации на эпигастральную область также используются при лечении язвенной болезни в фазе затухающего обострения.
Используют различные варианты лазерного облучения, в том числе облучение гелий-неоновым или инфракрасным лазером непосредственно язвенного дефекта (через эндоскоп). Возможна комбинация с аппликацией медицинского клея на язвенный дефект. Возможно использование гипербарической оксигенации.
Фармакотерапия. Базисными препаратами для лечения язвенной болезни являются антисекреторные препараты – прежде всего ингибиторы протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторы.
К базисным препаратам, ускоряющим репарацию язвы, особенно при умеренном увеличении кислотопродукции или отсутствии ее повышения, можно отнести также гастропротективные средства (цитопротекторы): коллоидные препараты висмута, сукральфат, мизопростол – оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка.
Дополнительными препаратами для лечения язвенной болезни являются регуляторы моторики (прокинетики, сульпирид), антациды и репаранты.
В настоящее время при использовании мощных антисекреторных препаратов большинство язв заживают на 1 – 2 недели быстрее.
Факторы, оказывающие влияние на скорость заживления гастродуоденальных язв:
1. Наличие высокой кислотности желудочного сока неблагоприятно сказывается на репарации. В свою очередь, эффективное ее подавление способствует более быстрому заживлению язвы.
2. Возраст. В пожилом возрасте скорость регенерации уменьшается.
3. Пол. Заживление язв у женщин идет медленнее.
4. Локализация язв. Чем проксимальнее расположена язва, тем медленнее она заживает. Быстрее заживают язвы, локализующиеся на верхней и задней стенке луковицы, медленнее – на передней и нижней стенке луковицы.
5. Размеры и глубина язв.
6. Множественные язвы заживают медленнее, одиночные – быстрее.
7. Отечность слизистой оболочки вокруг и вдали от язвы, утолщение складок слизистой оболочки замедляют заживление.
8. Удлиняются сроки репарации при наличии рубцово-язвенной деформации пилоробульбарной зоны.
9. Сочетание язвенной болезни с сахарным диабетом, циррозом печени и другими заболеваниями замедляет репарацию.
10. Замедляют заживление нарушения гастродуоденальной моторики.
11. Стресс, нерегулярное питание, курение, употребление алкоголя, прием ульцерогенных лекарственных препаратов также замедляют заживление гастродуоденальных язв.
Тактика лечения обострений. Требование к результатам лечения при обострении язвенной болезни – купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на Н. руlori (гистологический и уреазный), которые проводятся не ранее 4 недель после отмены лекарственного лечения.
Для рубцевания язвы необходимо решить следующие задачи:
а) снизить избыточную кислотопродукцию;
б) осуществить эрадикацию Н. руlori, если есть инфицированность;
в) повысить резистентность слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки;
г) восстановить нарушенную гастродуоденальную моторику;
д) устранить неприятные субъективные проявления заболевания. Основой лечения обострения язвенной болезни является устранение кислотно-пептического фактора. Длительность назначения базисного антисекреторного препаратов должна составлять не менее 4 – 8 нед., т. е. до появления красного рубца. Принимая во внимание, что красный рубец, как правило, весьма уязвим для кислотно-пептического воздействия, желательно продолжить антисекреторное лечение еще в течение 1 – 4 нед. и отменять препараты постепенно, при этом такие симптомы, как ночные голодные боли и изжога должны отсутствовать. При появлении упомянутых клинических признаков применение антисекреторных препаратов следует продолжить.
Ингибиторы протонной помпы. Подробное описание группы препаратов см. в подразделе «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». К препаратам этой группы относятся омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол, эзомепразол.
ИПП оказывают гораздо более сильное и продолжительное антисекреторное действие по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов гистамина.
Больные язвенной болезнью должны принимать ИПП обязательно 2 раза в день (утром и вечером), так как только в этом случае достигается примерно равное подавление желудочной секреции в дневные и ночные часы, что важно для действия антибиотиков, применяемых в схемах тройной терапии утром и вечером, а также для ночной секреции, которая наиболее важна для возникновения ночных симптомов у больных язвенной болезнью.