Сегодня в психодинамической терапии принята следующая классификация уровней личности. Люди психотического статуса фиксированы на слитом, досепарационном уровне, на котором они не могут различить, что внутри, а что – вне их. Люди в пограничном состоянии фиксированы на диадической борьбе между тотальным подчинением, которое, как они боятся, уничтожит их идентичность, и тотальной изоляцией, которая для них аналогична травмирующей покинутости. Пациенты с невротическими трудностями являются личностями, прошедшими сепарацию и индивидуацию, но имеющими конфликт между вещами, которых желают и которых боятся (прототипом чего является эдипов конфликт).
В настоящий момент с помощью психодинамического диагноза каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации личности (истерический, параноидный, депрессивный, шизоидный, нарциссический, мазохистический, обсессивно–компульсивный, психопатический и диссоциативный).
Типология организации личности
В табл. 1.4 кратко охарактеризованы основные типы организации личности, представленные в классическом руководстве по психоаналитической диагностике Н. Мак–Вильямс. В соответствии с предыдущим изложением каждый из них будет рассмотрен с точки зрения драйвов и фиксаций, механизмов психологической защиты и адаптации, паттернов объектных отношений, способствовавших развитию данного типа организации личности и повторяющихся как «скрипты», а также переживаний собственного Я (т. е. осознанных и бессознательных способов восприятия индивидом самого себя и поддержания самоуважения). Порядок представления типов произволен, но, как отмечает Мак–Вильямс, «в целом он соответствует продвижению от более низкого к более высокому уровню объектных отношений» (Мак–Вильямс, с. 191).
Техника психодинамической терапии
Первичное интервью
Для первого этапа психодинамической терапии – диагностики уровня развития личности и типа организации личности – применяется первичное (начальное) интервью – метод первичного диалога с пациентом, несущий в себе как диагностические, так и терапевтические функции. Оно служит нескольким целям. Во–первых, это установление тесных интимных отношений между двумя посторонними: человеком–професионалом и человеком, который страдает психологически и часто заставляет страдать других. Во–вторых, оно необходимо для оценки актуального психологического статуса пациента и его отбора по критерию пригодности для такого рода психотерапии. И наконец, в–третьих, во время интервью происходит информирование пациента о выбранном виде психотерапии, укрепление желания пациента продолжить терапию (если для нее обнаруживаются показания) и совместное планирование следующих шагов. В качестве метацели всего интервью, как пишут X. Томэ и X. Кэхеле, выступает «возможность психоаналитического метода приспособиться к специфическим особенностям отдельного пациента» (Томэ, Кэхеле, с. 248).
Обычно первичное интервью следует за предварительной договоренностью (очной или заочной, например по телефону), происходит в заранее определенном месте и в заранее определенное время и занимает от одной до трех стандартных встреч по пятьдесят минут.
Таблица 1.4
Отметим, что чем больше времени проходит между предварительной договоренностью и первичным интервью, тем больший отбор в конечном итоге осуществляет психотерапевт. Это связано с двумя психодинамическими факторами: с одной стороны, пациент, предпринимающий шаг, чтобы назначить встречу, уже находится в аналитической ситуации, в сознательных и бессознательных фантазиях он репетирует еще не существующие ситуации переноса на психотерапевта. С другой стороны, его бессознательное сопротивление с неизбежностью усиливается фрустрацией ожидания.
М. и А. Балинт в рамках собственной эластичной техники интервью выработали ряд рекомендаций относительно необходимых условий первичного интервью.
Первая рекомендация касается того, что в первичном интервью во избежание фрустрирующей ситуации, связанной с общей неосведомленностью пациента, должно существовать предваряющее вступление, информирующее его о целях и форме проводимой работы. Вторая рекомендация советует на протяжении всего интервью создавать и поддерживать атмосферу, в которой пациент мог бы достаточно полно раскрыться для того, чтобы психотерапевт смог его понять. Третья рекомендация гласит, что психотерапевт в оценке пациента и ситуации интервью всегда должен включать и учитывать созданные им ситуационные параметры, которые могут выступать в качестве своеобразных стимулов. Наконец, четвертая рекомендация говорит о том, что у психотерапевта до того, как начнется интервью, по материалам предварительной договоренности, должна существовать некоторая идея о будущем направлении взаимоотношений.
Первичное интервью может быть стандартизованным (т. е. в его ходе пациенту задают заранее определенный круг вопросов, подразумевающих четкий конкретный ответ) или полустандартизованным, не ограничивающим свободное течение беседы, однако направляемым инициативой психотерапевта.
Рассмотрим примерную схему первичного интервью.
1. Демографический блок:
1) возраст;
2) пол;
3) этническая принадлежность;
4) религиозная ориентация;
5) образование;
6) место работы и должность;
7) семейное положение;
8) политические взгляды;
9) оценка физического, социального, материального и духовного благополучия;
10) ассоциативный или метафорический образ.
2. Родители, сиблинги и другие значимые фигуры в жизни пациента:
1) возраст;
2) этническая принадлежность;
3) религиозная ориентация;
4) образование;
5) место работы и должность;
6) семейное положение;
7) политические взгляды;
8) оценка физического, социального, материального и духовного благополучия;
9) ассоциативный или метафорический образ;
10) пять прилагательных, отражающих отношения пациента с ними. Примечание: в случае, если кто–либо из перечисленных людей умер, со слов пациента необходимо собрать как можно больше сведений о причинах и обстоятельствах смерти.
3. Блок личной истории (главные события в жизни):
1) Младенчество и детство:
– хотели ли родители рождения ребенка;
– условия в семье после его рождения;
– самые ранние воспоминания;
– семейные истории о детстве пациента;
– проблемы критических периодов развития (нарушения пищевого поведения, туалетный тренинг, проблемы с речью, нарушения двигательной активности, никтурия, ночные кошмары);
– любимые сказки и сказочные персонажи.
2) Латентный период (7–12 лет):
– проблемы со здоровьем;
– социальные проблемы;
– проблемы в учебе;
– проблемы в поведении;
– семейные стрессы этого периода;
– любимые художественные произведения (сказки, мультфильмы и пр.) и их персонажи.
3) Период полового созревания:
– физические, социальные и психологические проблемы, связанные с созреванием;
– успеваемость и социализация в этот период;
– самодеструктивные паттерны (нарушения питания, использование лекарств, алкоголя, наркотиков, суицидальные импульсы, антисоциальное поведение);
– семейные стрессы этого периода;
– любимые художественные произведения (книги, кино, спектакли и пр.) и их персонажи.
4) Взрослая жизнь:
– с чем был связан выбор работы (учебы);
– как строились и строятся межличностные отношения;
– сексуальные отношения;
– отношения с родителями, братьями, сестрами, детьми;
– текущие проблемы;
– любимые художественные произведения и их персонажи.
4. Оценочный блок:
1) как взаимоотношения с родителями повлияли на становление личности пациента;
2) тормозилось ли развитие пациента какими–либо аспектами раннего опыта?
3) чего пациент в первую очередь желает своим детям (ребенку) в их дальнейшей жизни?
5. Заключительный блок:
1) как взаимоотношения менялись по ходу интервью?
2) какой важный, по мнению пациента, вопрос вы ему не задали?
3) спросите, было ли ему комфортно и не хочет ли он что–либо сказать по поводу интервью.
6. Оценка статуса пациента (часть, самостоятельно заполняемая интервьюером после интервью):
1) первое впечатление;
2) изменение впечатления в процессе интервью;
3) общее впечатление;
4) оценка открытости пациента;
5) насколько можно доверять полученной информации.
7. Выводы:
1) главные текущие темы;
2) области фиксаций и конфликтов;
3) основные защиты;
4) бессознательные фантазии, желания и страхи;