воспаление, которое затем трансформируется в фиброзный процесс. Второй механизм гибели клеток – апоптоз. В его развитии принимают участие интерлейкины, трансформирующий фактор роста (TGF). Под действием последнего клетка вступает на путь апоптоза. При сохраненной целостности плазматической мембраны и внутриклеточных органелл клетка гибнет. Примером апоптотических телец являются тельца Каунсилмена. В целом для циклически протекающего острого гепатита В характерны гидропическая дистрофия гепатоцитов, очаговые некрозы и круглоклеточная инфильтрация портальных полей.
Для холестатических форм гепатита В характерно вовлечение в патологический процесс внутрипеченочных желчных ходов с образованием в них «желчных тромбов», накоплением билирубина в гепатоцитах. При молниеносном гепатите преобладают распространенные «мостовидные» и мультилобулярные некрозы, приобретающие субмассивный или массивный характер распространения.
Клиническая картина острого гепатита В. В зависимости от характера течения, выраженности проявлений болезни, фазы вирусной инфекции, глубины морфофункциональных нарушений, осложнений и исходов заболевания различают несколько клинико-морфологических вариантов и форм гепатита В.
I. По цикличности течения.
А. Циклические (самолимитирующиеся), острые формы:
– острый гепатит с преобладанием цитолитического компонента;
– острый гепатит с преобладанием холестатического синдрома;
– затяжная форма гепатита В;
– холестатический вирусный гепатит В. Б. Ациклические формы:
– молниеносный (фульминантный) гепатит В;
– хронический гепатит В с подразделением по степени активности процесса:
1) с минимальной активностью (так называемое хроническое вирусоносительство и хронический персистирующий гепатит В);
2) со слабо выраженной активностью;
3) с умеренно выраженной активностью;
4) с высокой активностью процесса фазы вирусной инфекции: а) репликативная, б) интегративная.
II. По степени выраженности симптомов: субклиническая, стертая, безжелтушная, желтушная.
III. По степени тяжести заболевания: легкая, средней тяжести, тяжелая.
IV. По осложнениям.
А. Специфические осложнения:
– острая печеночная недостаточность;
– геморрагический синдром;
– портальная гипертензия;
– отечно-асцитический синдром;
– обострения и рецидивы гепатита. Б. Неспецифические осложнения:
– суперинфекция (вирусная, бактериальная);
– активизация эндогенной инфекции (вирусно-бактериально-грибковая ассоциация);
– обострение сопутствующих заболеваний.
V. По исходам.
А. Выздоровление:
– полное;
– с остаточными явлениями. Б.
Cмерть как следствие:
– острой печеночной недостаточности;
– цирроза печени;
– гепатоцеллюлярного рака.
Клинические проявления гепатита В во многом схожи с таковыми при гепатите А.
Острая (циклическая) форма. Наиболее частая среди манифестных форм болезни. В ее течении выделяют четыре периода: инкубационный, продромальный (преджелтушный), разгара (желтушный) и реконвалесценции.
Инкубационный период при гепатите В колеблется от 6 нед. до 6 мес., в среднем составляет 60 – 120 дней.
Продромальный период длится в среднем 4 – 10 дней, иногда укорачивается или удлиняется до 1 мес. Для него характерны астеновегетативный, диспепсический, артралгический и смешанные синдромы. В последние дни этого периода увеличиваются размеры печени и часто селезенки, появляются первые признаки нарушения пигментного обмена в виде холурии, обесцвечивания кала и иногда кожного зуда. У некоторых больных отмечаются уртикарный дерматит, васкулит, у детей описан папулезный акродерматит.
При лабораторном обследовании больных в моче обнаруживают уробилиноген, а иногда и билирубиновые тела. В крови повышается активность АЛТ, обнаруживается HВsAg, нередко HBeAg и IgM-анти-HBс.
Клинические проявления безжелтушной формы совпадают с таковыми в продромальный период. В желтушный период различают фазы нарастания, максимального развития и угасания симптомов.
Желтушная форма. Продолжительность периода разгара составляет 2 – 6 нед. с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев при затяжном течении болезни.
Желтушность вначале выявляется на слизистых оболочках полости рта (небо, уздечка языка) и склерах, а затем быстро распространяется на лицо, туловище и конечности. Интенсивность желтухи нередко соответствует степени тяжести болезни, при тяжелых формах она может приобретать «шафранный» оттенок. Желтуха также проявляется потемнением мочи (до цвета относительно темного пива) и обесцвечиванием (до цвета белой глины) кала. Как правило, первыми желтуху обнаруживают родные и знакомые пациента по изменению цвета белков глаз с белого на лимонно-желтый. В некоторых случаях желтуха дебютирует с потемнения мочи и обесцвечивания кала.
В этот период наблюдаются и обычно прогрессируют симптомы интоксикации в виде слабости, раздражительности, нарушения глубины сна и его продолжительности, снижения аппетита, тошноты и рвоты.
Больных беспокоят тяжесть или распирание в эпигастральной области и в правом подреберье, особенно после еды, обусловленные растяжением капсулы печени вследствие ее увеличения. Реже наблюдаются острые приступообразные боли, возникновение которых связано с поражением желчных путей, перигепатитом, иногда кровоизлияниями в капсулу.
У 1/3 больных отмечается зуд кожи, интенсивность которого не всегда коррелирует с интенсивностью гипербилирубинемии. Язык длительное время обложен серым или желтоватым налетом, суховат. Пальпация живота чувствительна или болезненна в области печени и селезенки.
У большинства больных отмечается гепатомегалия, степень выраженности которой обычно соответствует тяжести болезни. Поверхность печени при пальпации гладкая, консистенция плотноэластическая. Нередко значительнее увеличивается левая доля печени.
Уменьшение размеров печени при одновременном нарастании желтухи и интоксикации (рвота, слабость, сонливость) может указывать на развитие острой печеночной недостаточности и является прогностически неблагоприятным симптомом.
Плотная консистенция печени, сохраняющаяся после угасания основных симптомов болезни, может свидетельствовать о хроническом течении заболевания.
Увеличение селезенки наблюдается в первой декаде желтушного периода у 1/4—1/3 больных.
В этот период выявляются артериальная гипотензия, наклонность к брадикардии, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот.
Поражение нервной системы характеризуется головной болью, сонливостью в дневное время и бессонницей по ночам, раздражительностью или эйфорией.
Период угасания желтухи сопровождается уменьшением проявлений интоксикации при сохранении астеновегетативного синдрома.
В период реконвалесценции, продолжающейся 2 – 12 мес., иногда и более, симптомы болезни постепенно угасают, но довольно долго могут сохраняться незначительные отклонения функциональных печеночных тестов, астения, вегетативные расстройства, ощущение дискомфорта в правом подреберье.
Степень выраженности клинико-функциональных нарушений обычно соответствует форме тяжести болезни. Течение вирусного гепатита В утяжеляют такие заболевания, как сахарный диабет, язвенная болезнь, системные заболевания крови, прием наркотиков, тяжелые физические нагрузки и др. Среди госпитализированных в стационар больных острым гепатитом В (госпитализируются в основном больные желтушной формой гепатита) преобладает среднетяжелая форма болезни, которая встречается более чем у 2/3 больных (легкая и тяжелая формы – с одинаковой частотой).
При легкой форме гепатита В явления интоксикации непродолжительны и минимальны, желтуха кратковременна (1 – 2 нед.) и мало выражена (билирубинемия до 85 – 100 мкмоль/л), активность АЛТ умеренно повышена, диспротеинемия незначительна.
Для формы средней тяжести характерны умеренная выраженность признаков интоксикации, яркая и более продолжительная желтуха (билирубинемия до 200 – 250 мкмоль/л), иногда геморрагии в виде петехий и кровоизлияний в местах инъекций, более значительное отклонение других функциональных проб печени, но зависимость активности АЛТ от тяжести болезни выявляется не всегда. Тяжелая форма болезни характеризуется резко выраженными симптомами интоксикации в виде недомогания, адинамии и вялости больных, отсутствия аппетита или полного отвращения к пище и даже к ее запаху. У многих больных отмечаются постоянная тошнота и повторная рвота, наблюдается инсомния, иногда эйфория. Частым проявлением тяжелой формы гепатита является геморрагический синдром в