Выше мы описали процесс диагностики. Этот процесс начинается с первой встречи и продолжается на протяжении всей терапии. Говорят, что для того, чтобы по-настоящему понять какое-то явление, надо написать о нем так, чтобы это было понятно и другим. Главная цель письменного диагноза – суммировать все, что вы знаете о клиенте, в связном, последовательном описании.
Есть и другие цели. Многие профессионалы, в том числе опытные, прибегают к советам и консультациям, если не уверены в своем диагнозе, в выбранном ими плане лечения клиента или просто для самоконтроля. Именно в таких случаях письменный диагноз особенно полезен. Психотерапевт не только излагает проблемы клиента, но и намечает цели терапии. Последующий анализ помогает оценить эффективность и действенность работы психотерапевта. Эти оценки используются многими учреждениями, чтобы отчитаться перед контролирующей инстанцией или общественностью, чем они занимаются и насколько успешно. Некоторые организации принимают клиентов по направлениям других учреждений и почти всегда требуют от них письменного диагноза вместе с оценкой достигнутого прогресса. Иногда по самым разным причинам клиента впоследствии направляют к другому психотерапевту, и письменный диагноз имеет неоценимое значение для преемственности терапии. Таким образом, письменный диагноз нужен как для клиента, так и для специалиста. Кроме того, и учреждения, и частные специалисты часто должны предоставлять свое диагностическое заключение, иногда в соответствии с классификацией Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (Американская психиатрическая ассоциация, 1994; DSM-IV) для страховой компании с целью возмещения расходов.
Итак, диагностическое заключение – это обобщенная терапевтическая оценка состояния клиента в данный момент времени. Обычно оно записывается в начале процесса терапии, часто уже после первой консультации. За время терапии оно, вероятно, будет еще не раз пересмотрено и уточнено. Диагностическое заключение включает оценку жизнедеятельности клиента, описание его проблем с позиции специалиста, самого клиента и окружающих его людей, указание источников этих проблем в сегодняшнем окружении клиента или в его прошлом, перечень желательных изменений и краткое описание методов лечения, которые профессионал предполагает использовать.
Как клиент реагирует на психотерапевта
В этой главе мы рассматривали различные аспекты знакомства с клиентом. Никогда не надо забывать, что одновременно и клиент знакомится с психотерапевтом. Имея в виду цели этой книги, мы не будем интерпретировать мысли клиента о терапевте и его чувства к нему как перенос, а реакции психотерапевта – как контрперенос. Оставим эти интерпретации книгам по теории психотерапии. Однако мы выделим и подчеркнем то глубокое воздействие, которое консультант оказывает на клиента в качестве учителя, целителя и почти волшебника.
О роли психотерапевта как учителя в этой книге говорилось уже неоднократно. Поскольку это очень важно для результатов терапии, мы сейчас снова вернемся к этой теме.
Консультант вступает в отношения с клиентом со спокойствием, открытостью, готовностью войти в его мир, какой бы он ни был горестный и трагический. От психотерапевта исходит ощущение уверенности в своих силах. Клиент вступает в отношения с надеждой встретить человека, способного читать его мысли, целителя, мудреца, авторитетного человека, возможно, «доброго отца» или «мать». Клиент приходит с надеждой. Все эти проекции и ожидания дают шанс на успех терапии.
Вот почему важны все внешние атрибуты компетентности – дипломы на стене, книги в кабинете, массивный стол и вращающееся кресло, мягкое освещение, – все это говорит клиенту о том, что здесь ему могут помочь. Даже когда терапия происходит в унылой обстановке и плохих условиях – дома у клиента или в безликой обстановке учреждения, – должна ощущаться аура уверенности и авторитетности консультанта. Именно его авторитетность и ожидания клиента в совокупности создают среду для обучения. Возможно, терапия и обучение – это синонимы. Быть может, обучение происходит тогда, когда клиент пытается подражать поведению психотерапевта, и клиент обнаруживает, что он тоже хотел бы быть спокойным, открытым и понимающим других людей.
Клиенты часто стараются подражать нашему поведению, копируют наши манеры, особенности нашей речи, даже то, как мы рассуждаем. Они видят в психотерапевте человека, который может терпеливо реагировать на гнев, мягко говорить даже при самой враждебной конфронтации, спокойно слушать самые ужасные секреты. Клиент может получить некоторые уроки эффективного общения – как противостоять другому человеку, не нанося ущерба отношениям или не раня другого, какие можно задавать вопросы, а какие не надо задавать. Он может научиться терпеливо выяснять, а не браниться, научиться умению размышлять и реагировать. Являясь образцом поведения и объектом восхищения клиента, специалист действительно выступает в роли учителя, хочет он того или нет.
С чем клиент приходит на терапию?
Каждого клиента можно характеризовать с трех сторон. Во-первых, со стороны его прошлого опыта, культуры, личности, физических особенностей – все это изменить нельзя. Во-вторых, со стороны способов его поведения и общения, которые, возможно, неэффективны, и цель терапии – изменить их на более продуктивные. В-третьих, к его характеристике можно отнести убеждения, предрассудки, установки, ценности, мораль и какие-то аспекты его духовной жизни. Можете быть уверены, что некоторые из этих убеждений и ценностей не совпадут с вашими убеждениями или с ценностями общества. Часто именно из-за таких несовпадений между системами ценностей индивида и общества человек и становится клиентом психотерапевта. Во время первичной консультации психотерапевт слушает и старается понять систему ценностей клиента, не пытаясь ее изменить. Нельзя ожидать от клиента, что он начнет с конца пути, на который только что вступил. Он начинает оттуда, где находится, а не оттуда, куда вы хотите его привести.
Во время первичной консультации вы, возможно, увидите, что установки, ценности или убеждения клиента противоречат вашим. Известно, что споры, рассуждения или неодобрение не могут изменить подобных установок. Вспомните себя: изменили ли вы когда-нибудь свое мнение или установку в ответ на требование других людей?
Установки и убеждения изменяются, (а) когда человек понимает, что они уже неэффективны; (б) когда кто-то, кем мы восхищаемся, имеет другие установки и убеждения, и мы хотим подражать ему; (в) когда перемены в жизни или кризис вынуждают нас их пересмотреть; (г) когда страдания, вызываемые тем, что мы за них держимся, сильнее риска и страха перед их изменением.
У психотерапевта, конечно, тоже есть убеждения, ценности и установки. Вы даже можете сказать о них клиенту, при условии, что не потребуете от него, чтобы он принял их как свои. В ходе терапии мы иногда слишком озабочены, чтобы клиент изменил свои установки, слишком требовательно ждем проявлений этого, слишком любуемся нашей филигранной работой. Это похоже на то, что происходит с нашими детьми или студентами. Они учатся не столько на том, что мы им говорим, сколько на том, что мы реально делаем и как мы живем. И только через много лет мы, возможно, узнаем, чему они от нас научились, в какой степени подражают нам в своей собственной жизни. А может быть, мы этого так никогда и не узнаем.
Так же и с клиентами. Возможно, мы никогда не получим подтверждения того, что они усвоили наши уроки. Но если они уважают нас и доверяют нам, то мы можем надеяться, что то, во что мы верим и что отстаиваем, запомнится им на всю жизнь.
Что дальше?
В этой главе мы лишь бегло коснулись некоторых аспектов знакомства с клиентом. В следующей мы немного глубже затронем тему терапевтического общения, на базе которого во время первичной консультации создается пространство для оказания эффективной терапевтической помощи.
Глава V. Динамика общения в процессе консультирования
В этой главе мы дадим краткий обзор базовых приемов начального консультативного общения, необходимых всем специалистам, в чью задачу входит оказание помощи людям. Начнем с первого этапа общения – непринужденного вступления в разговор.
Мелодия терапевтического общения
Каждый терапевтический процесс имеет свои особые звук, ритм и качество, проявляющиеся уже во время первого сеанса. Вот некоторые из фраз, которые терапевты используют наиболее часто:
Создается впечатление, что вы много об этом думали.
Похоже, вы ходите по кругу – вы заканчиваете тем, с чего начали.
И когда такое случается, вы снова чувствуете себя маленьким.
Значит, теперь, когда она ушла, вам кажется, что ваша жизнь потеряла смысл.