Наиболее изученными на сегодняшний день являются спонгиоформные трансмиссивные энцефалопатии.
Клиника всех форм прионной энцефалопатии может быть представлена разнообразной неврологической симптоматикой, обусловленной вакуолизацией и гибелью нейронов (основной механизм действия прионов на клеточном уровне) практически в любом отделе серого вещества мозга, включая мозжечок. Типичными являются: а) расстройства чувствительной сферы: амнезия различной степени, потеря и извращение чувствительности, выпадение функций органов чувств; б) нарушения в двигательной сфере: атаксия, обездвижение, атрофия мышц, в том числе дыхательных, параличи; в) нарушения психики: утрата профессиональных навыков, депрессия, сонливость, агрессивность, снижение интеллекта, вплоть до полного слабоумия.
Группа прионных трансмиссивных спонгиоформных энцефалопатий человека включает:
– болезнь Крейтцфельдта – Якоба;
– синдром Герстмана – Штраусслера – Шейнкера;
– синдром «фатальной семейной бессонницы»;
– болезнь куру;
– хроническую прогрессирующую энцефалопатию детского возраста, или болезнь Альперса.
Клиника болезни Крейтцфельдта – Якоба представлена четырьмя формами:
– спорадическая форма (85 – 90 % всех случаев);
– семейная форма (10 – 15 %);
– ятрогенная форма (частота еще окончательно не установлена).
По предложению британских исследователей в настоящее время выделена еще одна форма, так называемая новая атипичная форма болезни Крейтцфельдта – Якоба, которую правильнее называть эпидемической формой, так как человек инфицируется от животных, больных «бешенством коров», эпидемия которого распространилась в Англии и угрожает Европе.
Спорадическая (классическая) форма описана Крейтцфельдтом (1920) и Якобом (1921). Заболеваемость в мире составляет 0,5 – 1 случай на 1 млн человек в год; во Франции регистрируется 30 – 50 случаев в год. До эпидемии «коровьего бешенства» 90 % всех случаев болезни Крейтцфельдта – Якоба приходилось на классическую форму. Заболевание обычно дебютирует в 55 – 75 лет, за 70 лет со времени описания зарегистрировано лишь 20 случаев заболевания в возрасте 16 – 40 лет, которые рассматриваются сейчас как британский вариант. Характерно постепенное прогрессирование симптомов поражения ЦНС, хотя возможно формирование развернутой клиники болезни в течение нескольких дней.
Для клиники характерны депрессия и расстройство ментальных функций (в 1/3 случаев), неврологические симптомы с преимущественным поражением зрительных функций и мозжечка (в 1/3 случаев) или их сочетание. Симптомы быстро прогрессируют: развивается глубокая деменция, часто в сочетании с мутизмом. Характерны атаксия, тремор и ригидность, которые обусловливают двигательные расстройства, вплоть до иммобилизации. Развивается смешанная кортико-ретинальная слепота. В более поздние сроки нередко выявляются пирамидные расстройства, миоклонии и эпилептические припадки. Смерть наступает до истечения года с момента появления первых симптомов, причем в 90 % случаев к 5-му месяцу.
Диагностика спорадической формы болезни Крейтцфельдта – Якоба затруднена. Параклинические данные неспецифичны. На ЭЭГ – периодические судорожные разряды. Ликворограмма в норме, на компьютерной томограмме – атрофия коры полушарий и мозжечка.
Семейная (генетическая) форма составляет 5 – 6 % всех случаев болезни Крейтцфельдта – Якоба. Она наследуется по аутосомно-доминантному механизму. Клиника болезни развертывается на 5 – 10 лет раньше, чем при классической форме, течение заболевания такое же.
В некоторых этнических группах болезнь Крейтцфельдта – Якоба встречается в 30 – 100 раз чаще, чем у населения планеты в целом, что обусловлено особенностями генотипа и специфичностью мутаций. К ним относятся ливийские евреи (Средний Восток и Средиземноморье), словацкие и чилийские общины, в которых распространены внутрисемейные браки.
Ятрогенная форма болезни Крейтцфельдта – Якоба появилась в последние годы, случаев, к счастью, пока мало, но в психологическом, этическом и медико-юридическом аспектах проблем много. В зависимости от механизма инфицирования выделяют две группы.
1. Центральное заражение: оно происходит во время операций, хирургических манипуляций, через трансплантаты и хирургический инструмент. Документально подтверждены 24 случая заражения при пересадке взятой у погибших от болезни Крейтцфельдта – Якоба твердой мозговой оболочки, 1 случай – при пересадке роговицы, 2 случая – после стереотаксической операции. Инкубационный период в этих случаях колебался от 7 до 120 мес.
2. Периферическое заражение, связанное с введением соматотропного или гонадотропного гормона. Из всех 50 зарегистрированных случаев большая часть приходятся на Францию, единичные – на Австралию.
Инкубационный период ятрогенной формы болезни зависит от очень многих факторов: от способа и ворот поступления инфекта в организм, его фенотипа, дозы инфекта, от генотипа реципиента и т. д. Если внедрение агента происходило непосредственно в центральную нервную систему, инкубационный период составлял от 10 до 30 мес. и первыми признаками в клинической картине была деменция. Если инфекция поступала в организм из периферии, например при введении гормонов роста или гонадотропинов, инкубационный период удлинялся до 5 лет и более, достигая иногда 35 лет.
Клиническая картина больше похожа на симптоматику болезни куру и проявляется неврологическими симптомами, которые преобладают над интеллектуальной деградацией.
Эпидемическая (британская, атипическая) форма болезни Крейтцфельдта – Якоба развивается у молодых людей. В 1968 г. была доказана трансмиссивная (инфекционная) природа этого заболевания у приматов. Заражение происходит при употреблении в пищу мяса коров, больных аналогичным заболеванием.
Эта группа больных отличается по своим клиническим симптомам от больных спорадической формой болезни Крейтцфельдта – Якоба. По клинике она ближе к болезни куру и ятрогенным формам болезни Крейтцфельдта – Якоба. У больных выраженно преобладает атаксия над деменцией. Время развития болезни от момента первых клинических проявлений до их завершения составляет около 12 мес.
Специфического лечения не существует, и болезнь имеет стопроцентную летальность.
Профилактика. Основное профилактическое мероприятие эпидемической формы болезни Крейтцфельдта – Якоба – прекращение употребления мяса и мясопродуктов от животных из неблагополучных по болезни районов. Так, в конце минувшего века на высоте эпизоотии «коровьего бешенства» в целях профилактики болезни в Российской Федерации был введен запрет на ввоз в страну мяса, мясных и других продуктов убоя крупного рогатого скота из Великобритании, Португалии, Швейцарии, ограничен ввоз этих продуктов из 9 департаментов Франции и 6 графств Республики Ирландия. Органам санэпидслужбы было предписано обеспечить проведение обязательного эпидемиологического расследования каждого случая болезни Крейтцфельдта – Якоба и других прионных болезней с учетом их клинических проявлений.
ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ
1. Перечислите варианты клинического течения полиомиелита.
2. Какие нозологические формы вирусных энцефалитов встречаются в России?
3. Расскажите варианты течения, клинические проявления клещевого энцефалита и его исходы.
4. Назначьте лечение больному тяжелой формой клещевого энцефалита.
5. Эпидемиология бешенства.
6. Дайте характеристику клинической картины бешенства.
7. Принципы профилактики бешенства.
8. Что представляют собой губкообразные энцефалопатии (прионные болезни)?
Глава 10. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
10.1. Герпесвирусные инфекции
Группу Herpesviridea составляют 8 типов вирусов:
– вирус простого герпеса (ВПГ – HSV- 1, герпесвирус 1-го типа);
– вирус простого герпеса (ВПГ – HSV- 2, герпесвирус 2-го типа);
– варицелла-зостер вирус (ВЗВ – VZV, герпесвирус 3-го типа);
– цитомегаловирус (ЦМВ – CMV, герпесвирус 4-го типа);
– вирус Эпштейна – Барр (ВЭБ – EBV, герпесвирус 5-го типа);
– вирус герпеса