Исторически первым вариантом была операция на остановленном сердце. На время вмешательства кровь из сердца отводится в специальный аппарат искусственного кровообращения. Там кровь обогащается кислородом и возвращается в организм, опять минуя сердце. Для проведения такого варианта операции грудина рассекается по средней линии и грудная клетка открывается практически целиком. Длительность операции – 3–6 часов, в зависимости от количества накладываемых анастомозов (соединений).
Понятно, что реабилитация (восстановление) в этом случае гораздо длиннее, так как необходимо полное сращение рассеченной кости. Обычно для полного восстановления функции сердца после операции с искусственным кровообращением требуется несколько месяцев. Пациент после операции обычно какое-то время находится на аппарате искусственной вентиляции легких, а после восстановления самостоятельного дыхания необходимы мероприятия по борьбе с застойными явлениями в легких. Для этого хорошо подходит надувная резиновая игрушка, которую пациент надувает по 10–20 раз в сутки, тем самым вентилируя и раскрывая легкие. Грудина во время операции скрепляется металлическими швами, а сама кость заживает 4–6 месяцев. Больному после операции необходимо приобрести и использовать грудной бандаж. У всех больных в результате кровопотери развивается анемия, снижен гемоглобин крови. Специального лечения эта анемия не требует. Предписанная диета включает отварную говядину, печенку, и, как правило, через месяц гемоглобин приходит в норму. Когда приступы стенокардии перестанут беспокоить больного, необходимо увеличить двигательный режим. Обычно больные начинают с ходьбы по коридору до 100 м в день, постепенно наращивая нагрузку. После выписки из стационара больного направляют в санаторий для окончательного восстановления. Через 2–3 месяца необходимо контрольное обследование, чтобы оценить, насколько проходимы обходные пути и насколько хорошо снабжается миокард кислородом.
В настоящее время все более широкое применение находят менее травмируемые варианты операции – через мини-доступ, на работающем сердце, без аппарата искусственного кровообращения. Разрез при таком оперативном варианте производится между ребрами, куда вводится специальный расширитель, который, помимо всего, еще и уменьшает колебания сердца. Целостность костей в этом случае не нарушается, операция длится 1–2 часа, а послеоперационное пребывание больного в клинике – не больше недели. Понятно, что такой вариант АКШ требует высокого мастерства хирурга. Эту операцию пациент переносит легко, но она достаточно сложна для хирурга.
Преимуществами операции коронарного шунтирования без аппарата искусственного кровообращения являются:
• отсутствие травматического повреждения клеток крови;
• меньшая длительность операции – 1–2 часа;
• быстрая послеоперационная реабилитация;
• отсутствие осложнений, связанных с искусственным кровообращением;
• уменьшение риска снижения интеллекта у пациентов после операции.
Операция АКШ не является панацеей от ИБС и инфаркта. Она лишь позволяет устранить следствие, не убирая причину проблем с кровообращением, которой является атеросклероз. Поэтому жизненно важно для пациента соблюдать противоатеросклеротическую диету, отказаться от курения, соблюдать режим труда и отдыха, проводить поддерживающую медикаментозную терапию. Главная цель операции АКШ – вернуть человека к нормальной и полноценной жизни. Основное, что дает операция АКШ, – избавление от мучительных приступов стенокардии, одышки, сопровождающего их страха смерти. Хирурги дают пациенту второй шанс, а как распорядится им человек – зависит только от него самого.
Потребность в коронарном шунтировании может достигать сегодня 1000 вмешательств на 1 млн населения в год. Число больных, которые нуждаются в АКШ в острую фазу инфаркта миокарда, ограничено. Шунтирование показано при неэффективности ЧКВ, закупорке коронарной артерии во время катетеризации, отсутствии возможности выполнения ангиопластики, кардиогенном шоке и т. д. Послеоперационная смертность при коронарном шунтировании варьирует от 0,7 до 4 %. Однако у ряда пациентов диаметр сосудов сердца недостаточный для эффективного шунтирования, некоторые пациенты имеют выраженную форму поражения коронарных артерий на всем их протяжении. В этих случаях операцию АКШ выполнить невозможно.
Альтернативным способом восстановления кровотока в сосудах сердца является трансмиокардиальная лазерная васкуляризация миокарда.
Трансмиокардиальная лазерная васкуляризация миокарда
Основной целью этого метода является стимуляция роста новых сосудов в сердце для улучшения кровоснабжения миокарда. Достигается этот эффект путем создания каналов в участках миокарда, непригодных для шунтирования, с помощью лазерного излучателя. Для этого используют низкоэнергетический лазер, вызывающий крайне низкое термическое и акустическое повреждение тканей, позволяющий выполнять операции на работающем сердце.
Метод основан на идее улучшения кровоснабжения миокарда за счет потока крови непосредственно из левого желудочка. Дело в том, что миокард имеет губчатую структуру, и если образовать в нем множественные отверстия, сообщающиеся с полостью левого желудочка, то кровь поступит в миокард и улучшится его кровообращение. Операция производится без подключения аппарата искусственного кровообращения. В области миокарда с низким уровнем кровоснабжения наносится множество точечных каналов, через которые затем кровь поступает в ишемизированную зону миокарда. Эта операция может выполняться как самостоятельно, так и в сочетании с шунтированием коронарных артерий.
Таким образом, сегодня с полным правом можно сказать, что врачи не безоружны против ИБС и его осложнения – инфаркта миокарда. Помимо успехов хирургии, надо отметить применение при лечении инфаркта миокарда эффективных медикаментозных средств. Это препараты, улучшающие кровоснабжение сердца, – коронарорасширяющие, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция. Это средства, препятствующие агрегации тромбоцитов и образованию тромбов, а также растворяющие уже образовавшиеся тромбы; препараты, значительно понижающие уровень холестерина и триглицеридов в крови и тормозящие образование липопротеидов в организме; лекарства, нормализующие артериальное давление.
В последние десятилетия внимание фармацевтов и клиницистов было направлено на создание и внедрение в медицинскую практику цитопротекторов – средств, которые способны уменьшить нарушения клеточного метаболизма (обмена) и функций мембран клеток, прежде всего кардиомиоцитов, предупреждая необратимые процессы в них. Истоками метаболической терапии можно считать использование глюкозо-калий-инсулиновой смеси, которую впервые применили в 1962 году для лечения острого инфаркта миокарда и установили ее положительное влияние на динамику ЭКГ и раннюю выживаемость пациента. В дальнейшем предпринимались попытки применения аденозинтрифосфата (АТФ), рибоксина, которые не увенчались успехом, так как эти вещества не проникали через клеточную и митохондриальную мембрану.
В настоящее время основным направлением в улучшении энергообеспечения миокарда является использование кардиоцитопротекторов, которые способны корректировать энергетические и метаболические процессы в миокарде. К ним относятся препараты, улучшающие переносимость миокардом периодов ишемии и сохраняющие функциональную активность миокарда в условиях гипоксии (снижения кислорода в крови).
В арсенале средств, позволяющих позитивно влиять на метаболизм миокарда в условиях ишемии, появились новые препараты. Представители этой группы препаратов либо тормозят скорость окисления жирных кислот внутри митохондрий (триметазидин), либо ограничивают их транспорт в митохондрии. К последним принадлежит оригинальный препарат Милдронат® (мельдоний) производства АО «Гриндекс» (Латвия).
При приеме препарата Милдронат®, в отличие от триметазидина, в митохондриях не возрастает концентрация недоокисленных промежуточных продуктов метаболизма жирных кислот, которые могут служить источником образования токсических продуктов – липопероксидов.
Способность препарата Милдронат® воздействовать на метаболические звенья энергетической цепи обеспечивает полноценное функционирование клетки сердечной мышцы в условиях гипоксии, позволяет сердцу выдержать длительный период ишемии. Милдронат® улучшает энергетический обмен в миокарде, что позволяет использовать препарат при хронических формах ИБС, при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза. Он обладает также липидокорригирующим действием, то есть способен уменьшать в крови уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности. Он также способен тормозить агрегацию тромбоцитов.