2
Восстановление двигательной функции не исчерпывается простым увеличением объема и силы движения, но предполагает ряд качественных изменений и перестроек процесса движения. Поэтому недостаточно подобрать трудовую операцию, предъявляющую максимальные требования к пораженной группе мышц, а затем ждать, что больной, многократно повторяя ее, придет постепенно к восстановлению нарушенной функции. Такой слишком прямолинейный подход к восстановительной задаче сплошь и рядом приводит к отрицательным результатам. Больной, отчаявшись в возможности выполнить чрезмерно большие требования к нему, либо охладевает к трудотерапии и перестает ею заниматься, либо изобретает такие компенсаторные приемы осуществления трудового задания, которые совершенно исключают участие в работе пораженного звена и лишают операцию в целом ее восстановительного значения. Исходя из учета нормальных приемов работы, мы рассчитывали, что копка земли лопатой будет полезна для некоторых наших больных с ограничением движений в плечевом и локтевом суставе пораженной руки. Однако оказалось, что слишком большие требования, предъявляемые этой операцией, заставили больных вовсе исключить из работы больную руку и замещать ее движения, совершенно неожиданным образом, движениями здоровой руки, всего корпуса и даже ног, как это показано на рис. 42.
Рис. 42. Компенсаторные приемы при работе лопатой у больного с дефектами правой руки
Выше (гл. VI) мы специально касались вопроса о восстановительной ценности некоторых компенсаций; однако описанные замещения, совершенно выключающие из работы пораженный орган, конечно, лишают предложенную трудовую операцию ее восстановительной ценности.
Попытка заставить больного сразу же выполнять работы, предъявляющие непосредственные требования к пораженным звеньям руки, часто ведет к неудаче. Необходимо подводить больного к решению этой задачи постепенно, сообразуясь с этапами восстановлении нарушенной функции.
Отсюда вытекает задача не только подобрать операции, подходящие для восстановления той или иной двигательной функции, но и расположить их в определенной последовательности, т. е. построить программу трудотерапии, сообразующуюся с качественным своеобразием разных этапов процесса восстановления.
Большинство авторов современных руководств по трудотерапии (Геллерштейн у нас, Хеворс и Макдональд за рубежом), анализируя трудовые операции с точки зрения их дифференциально-восстановительной ценности, сосредотачиваются, главным образом, на подборе рабочих заданий, требующих максимального использования пораженного органа. С нашей точки зрения такой подход к проблеме является односторонним, так как он не учитывает стадиальности процесса восстановления двигательной функции.
Процесс восстановления движения представляет собой своеобразную форму развития, включая в себя ряд качественных изменений в характере функционирования больного органа. Программа трудотерапии и должна соответствовать этому процессу, в свою очередь распадаясь на соответствующие этапы. Трудно дать характеристику этапов трудотерапии, общую для различных нарушений двигательных функций, так как процесс восстановления, конечно, будет идти различно, в зависимости от характера и локализации повреждения. Мы можем наметить поэтому лишь схему последовательных этапов восстановительной работы, которые при различных типах поражения будут, однако, приобретать различное содержание.
На I этапе происходит восстановление трудовой операции в целом, главным образом, за счет сохранных возможностей больного. Здесь важно втянуть раненого в работу, создать все условия для достижения доступным для него путем производственного эффекта.
На II этапе следует добиваться постепенного втягивания в работу пораженного звена руки, раньше – на второстепенных ролях, а затем – на ролях, все более ответственных.
На III этапе необходимо расширить полученные результаты до предельных возможностей органа и обеспечить переход больного на нормальные способы работы, без всяких специальных приспособлений.
В приводимых нами ниже схемах программы трудотерапии содержание этих этапов конкретизируется в зависимости от локализации и типа нарушения движения.
Конечно, перечни трудовых операций, указанные в программах, не являются исчерпывающими. Они дают только некоторые основные вехи, отправляясь от которых трудотерапевт должен вносить в них надлежащие изменения и дополнения.
При описанном нами ранее поточном способе организации работы и трудотерапевтических мастерских инструктор, составив себе схему технологического процесса по образцу, приведенному на с. 490, включает больного в работу в определенном звене потока, соответственно локализации нарушенных движений и стадии восстановления.
В практике трудотерапии приходится часто иметь дело с двумя различными типами нарушения движения, требующими специфического подбора трудовых операций. В одном случае мы имеем полное выпадение или резкое снижение силы активных движений при полной сохранности пассивного их объема. Такие нарушения являются следствием поражения периферических нервов, атрофии, наступивших вследствие длительной иммобилизации, и т. д. В других случаях мы имеем резкое ограничение объема пассивных движений, наступившее в результате контрактур, тугоподвижности суставов, и т. д. Но и в том и в другом случае в трудотерапии мы имеем дело не с прямой «разработкой» мышц или сустава, а с организацией условий, дающих через афферентные сигналы нужное направление центральным моторным импульсам.
Так, в одном случае (например, в случае нарушения активных движений) необходимо организовать деятельность синергистов, которые бы побуждали пораженную мышцу к активным действиям, а в другом случае (например, в случае контрактуры) необходимо обеспечить реципрокное влияние действующих антагонистов и т. д.
Благодаря опосредованному влиянию производимых больным движений на восстановление функций пораженного звена конечности при организации трудотерапевтического процесса приходится подбирать операции применительно к функциональному дефекту иногда в прямом противоречии с наивно-анатомической точкой зрения.
Например, при ограничении движений в плече мы даем вначале ударные движения, требующие, главным образом, участия предплечья и кисти, из расчета на то, что плечо будет втянуто в деятельность на вспомогательных ролях. При ограничении движений в кисти больному предлагаются на первых этапах восстановления операции типа строгания, предъявляющие максимальные требования к плечу и предплечью, но необходимо предполагающее участие кисти во второстепенных функциях.
Приводимый нами программный материал разбит на отдельные части в соответствии с основными звеньями пораженной руки, что является, как показал наш опыт, практически наиболее целесообразным.
Схема программ трудотерапии по этапам восстановления
1. Ограничение пассивных движений в плечевом суставе
Правая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Забивание молотком. Долбежка. Завинчивание шурупов отверткой.
Слесарные операции. Рубка тонкого железа. Опиловка мелких металлических изделий. Завинчивание и отвинчивание гаек. Работа плоскогубцами.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание длинных досок. Долбежка. Поперечное пиление. Продольное пиление. Пиление высоко укрепленных досок.
Слесарные операции. Опиловка крупных изделий. Ручное сверление. Нарезка крупной резьбы большими клупами. Резание толстого листового железа. Рубка железа малой и средней толщины.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Тесание вертикально установленных бревен и досок. Долбежка крупных пазов. Сборка крупных изделий – сколачивание. Распиливание бревен. Пиление механической пилой.
Слесарные операции. Рубка толстого железа. Кузнечная работа (в качестве молотобойца).
2. Ограничение пассивных движений в плечевом суставе
Левая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Долбежка. Забивание молотком с левой руки. Тесание. Распиливание вертикально укрепленных досок (левая рука придерживает доску).
Слесарные операции. Опиловка узких изделий. Распиловка железа. Рубка толстого железа.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание. Фугование. Продольное пиление. Пиление высоко укрепленных досок.
Слесарные операции. Опиловка крупных плоских изделий. Нарезка крупной резьбы. Резка толстого листового железа левой рукой.