Читать интересную книгу Диагностика заболеваний. Медицинский справочник - Елена Романова

При выраженных гемодинамических нарушениях назначают атропин и др. препараты. Частые обморочные состояния служат показанием для электрокардиостимуляции сердца.

Атриовентрикулярная (АВ) блокада – нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам. АВ-блокада I степени проявляется замедлением АВ-проводимости, клинически не диагностируется. Иногда аускультативно отмечается пресистолический трехчленный ритм за счет тона сокращения предсердий (благодаря удлинению интервала PQ). АВ-блокада II степени – неполная АВ-блокада. Характерны жалобы на перебои в работе сердца, иногда легкое головокружение. Аускультативно правильный ритм прерывается длинными паузами (выпадение сокращений желудочков). АВ-блокада III степени – полная АВ-блокада. Отмечаются жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах, кратковременные обмороки, боли в области сердца, которые особенно характерны при урежении ЧСС менее 40 уд/мин. Пульс редкий, аускультативно – брадикардия, правильный сердечный ритм, звучность I тона может меняться. Чаще он приглушен, однако периодически (при совпадении сокращений предсердий и желудочков) может выявляться «пушечный» тон Стражеско. Систолическое АД нередко повышается. Подход к терапии атриовентрикулярной блокады дифференцирован. При АВ-блокаде I и II степени типа Мобитца I без клинических проявлений лечение не требуется. При нарушениях гемодинамики показан атропин (внутривенно), затем электрокардиостимуляция. Если АВ-блокада вызвана ишемией миокарда (в тканях повышается уровень аденозина), то применяют антагонист аденозина аминофиллин. При АВ-блокаде II степени типа Мобитца II, III и полной АВ-блокаде независимо от клинических проявлений показана временная, затем постоянная электрокардиостимуляция.

Блокада ножек пучка Гиса – нарушение проведения наджелудочковых импульсов по одной из ножек пучка Гиса, может локализоваться в ножках пучка Гиса и их разветвлениях. Клинические проявления – расщепление или раздвоение тонов сердца. Блокады ножек пучка Гиса сами по себе лечения не требуют, однако их следует учитывать при назначении лекарственных препаратов, замедляющих проведение импульса в системе проводящих путей.

Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW) возникает при наличии дополнительного пути проведения между предсердиями и желудочками (пучок Кента). Встречается у 0,15–0,2 % людей, причем 40–80 % из них страдают различными нарушениями сердечного ритма. У 1/4 лиц синдром WРW сопровождается экстрасистолией, преимущественно суправентрикулярной. Эта патология более типична для мужчин и может проявиться в любом возрасте. Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта, не сопровождающийся приступами тахикардии, не требует лечения. При развитии нарушений сердечного ритма, а это чаще всего пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, принципы лечения такие же, как при подобных тахиаритмиях иного генеза (сердечные гликозиды, бета-блокаторы, изоптин, новокаинамид и др.). Если эффект от фармакотерапии отсутствует, проводится электрическая дефибрилляция. При частых пароксизмах тахиаритмии, рефрактерных к медикаментозной терапии, проводится хирургическое лечение (пересечение дополнительных путей проведения).

АРТРИТ ГНОЙНЫЙ – гнойное воспаление сустава. Вызывают заболевание стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, гонококки. Инфицирование сустава происходит при травмах, с током крови из очагов хронической инфекции. Поражение коленного сустава называется гонитом, тазобедренного – кокситом, плечевого – омартритом. Эти же суставы чаще всего вовлекаются в воспалительный процесс. Заболевание начинается остро: сустав увеличивается в размерах, возникает сильная боль, кожа над суставом отечная и красная, движения в нем ограничены. Человек жалуется на слабость, недомогание, повышение температуры тела. При пальпации сустава отмечается болезненность, кожа над ним теплая. При скоплении большого количества гноя можно ощутить его колебание (флюктуация). В крови отмечается увеличение количества эритроцитов и повышение СОЭ. На рентгенограмме коленного сустава наблюдаются скопление жидкости и расширение суставной щели. Для диагностики также применяют пункцию сустава, получение при этом гноя говорит о воспалении.

Лечение включает пункцию сустава, удаление гноя, промывание антисептическими растворами. При тяжелом течении производят вскрытие сустава. Назначается антибактериальная терапия.

АРТРИТ РЕВМАТОИДНЫЙ – системное хроническое заболевание соединительной ткани аутоиммунного генеза с преимущественным поражением суставов, проявляющимся эрозивно-деструктивным прогрессирующим полиартритом. Этиология ревматоидного артрита окончательно не ясна. Рассматривается роль генетических факторов, ряда инфекционных агентов (стрептококки, микоплазмы, хламидии, вирусы).

Предрасполагающие факторы – травмы сустава, переохлаждение, холодный климат с повышенной влажностью.

Выделяют ревматоидный артрит с преимущественно суставным поражением, ревматоидный артрит с системными проявлениями, ювенильный ревматоидный артрит (включая болезнь Стилла). По течению заболевание бывает медленно прогрессирующим, быстро прогрессирующим, без заметного прогрессирования. Степени активности – минимальная (I), средняя (II), высокая (III) и фаза ремиссии. Суставная форма обычно начинается постепенно, с повышения температуры до 37,5–38 °C, умеренных или слабых болей в некоторых суставах и их опухания. В дальнейшем присоединяется характерная утренняя скованность. Чаще других страдают коленные, голеностопные суставы, реже – суставы верхних конечностей. В ряде случаев сначала поражение локализуется в одном суставе, через 1–3 недели (реже – через несколько месяцев) вовлекаются другие суставы. Иногда процесс ограничивается моноартритом. Суставная форма ревматоидного артрита нередко протекает подостро или малосимптомно. Возможно развитие олигоартрита, встречаются несимметричные поражения суставов (например, справа – коленный, слева – голеностопный). Внесуставные проявления, как правило, не выражены, за исключением относительно частого при этой форме увеита.

Со временем, помимо суставов, в процесс вовлекаются мышечные сухожилия. Типично снижение массы мышц кисти, отмечается отклонение пальцев к тылу – форма ревматоидной кисти. Помимо кистей рук, страдают и мелкие суставы стопы, развиваются плоскостопие, молоточковидная деформация пальцев и их отклонение во внешнюю сторону – ревматоидная стопа. В области локтевого отростка при пальпации выявляются ревматоидные узелки. Ревматоидный артрит с системными проявлениями (суставно-висцеральная форма) протекает более тяжело. Начало чаще острое, с выраженной лихорадкой, одновременным поражением нескольких суставов, интенсивным болевым синдромом. Объективно отмечаются гиперемия кожи над суставами, отечность и дефигурация области суставов, выраженное ограничение подвижности. Тяжелой формой ревматоидного артрита является синдром Фелти, когда среди внесуставных проявлений доминирует спленомегалия с развитием гиперспленизма.

Ювенильный ревматоидный артрит развивается у детей и подростков, при этом страдают крупные суставы с частым вовлечением суставов позвоночника, возможно поражение височно-челюстных суставов. Медленно прогрессирующее течение заболевания встречается чаще всего, характеризуется постепенным развитием деструктивных процессов в хряще. Течение без заметного прогрессирования наиболее благоприятно, характеризуется полиартритом мелких суставов кистей с незначительной деформацией, слабо выраженными признаками активности, отсутствием внесуставных проявлений. Быстро прогрессирующее течение характеризует, как правило, высокую активность ревматоидного артрита, отличается быстрым развитием деструкции хряща, приводящим к стойкой утрате трудоспособности за несколько лет.

Диагностические критерии ревматоидного артрита: утренняя скованность; артрит трех и более суставов; артрит суставов кистей; симметричность артрита; ревматоидные узелки; сывороточный ревматоидный фактор; характерные рентгенологические изменения в суставах. Диагноз ставится при наличии по крайней мере любых 4 из 7 критериев. Критерии 1–4 должны присутствовать не менее 6 недель. Дифференциальная диагностика проводится с реактивными артритами, болезнью Рейтера, системными заболеваниями соединительной ткани, псориатическим артритом, остеоартрозом с реактивным синовитом.

В лечении ревматоидного артрита широко используются препараты двух групп: противовоспалительные (нестероидные, стероидные) и базисные (соли золота, Д-пеницилламин, аминохинолиновые препараты, реже цитостатики, сульфасалазин). Также применяются физиотерапевтические методы воздействия на пораженные суставы, особенно в период стихания активности процесса, – электрофорез, фонофорез, ультрафиолетовое облучение, сухое тепло, бальнеотерапевтические методы – лечебные грязи, парафиновые, озокеритовые аппликации, радоновые ванны. Особенно важны для максимально длительной сохранности функции суставов массаж и лечебная физкультура.