Читать интересную книгу Болезни органов дыхания. Учебное пособие - Дмитрий Трухан

Фармакотерапия ХОБЛ

Бронходилатирующая терапия. Применение бронхорасширяющих препаратов – базисная терапия, обязательная при лечении больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы должны применяться только в сочетании со средствами базисной терапии.

Предпочтение отдается применению ингаляционных форм бронхолитиков. Ингаляционный путь введения препаратов способствует наиболее быстрому проникновению лекарственного средства в пораженный орган, следовательно, и наиболее эффективному воздействию. Вместе с тем при ингаляционном методе значительно снижается потенциальный риск развития побочных системных эффектов медикаментозных препаратов. Использование спейсера позволяет упростить ингаляцию, увеличить ее эффективность и еще больше снизить потенциальный риск развития системных и местных побочных эффектов.

Оптимальным на сегодняшний день является использование порошковых ингаляторов или бронхолитиков в растворах для небулайзерной терапии.

Из существующих бронхорасширяющих средств в лечении ХОБЛ используются м-холинолитики, β2-агонисты и метилксантины. Последовательность их применения и сочетание зависит от тяжести заболевания, а также от индивидуальных особенностей больного.

Традиционно базовыми бронходилататорами для лечения ХОБЛ считаются м-холинолитики. К ним относятся: ипратропия бромид (атровент, длительность действия 6–8 ч), окситропия бромид (вентилат) и комбинированный бронходилататор – беродуал (ипратропия бромид в сочетании с фенотеролом). Беродуал используется как для длительного лечения ХОБЛ, так и для быстрого купирования симптомов. В настоящее время появился новый холинолитик пролонгированного действия – тиотропия бромид (спирива), который применяется 1 раз в сутки.

Используются селективные симпатомиметики (β2-агонисты) короткого действия (4–6 ч): фенотерол, сальбутамол, тербуталин. Эффект от симпатомиметиков наступает быстро, однако для них характерны ряд системных побочных эффектов в результате воздействия на сердечно-сосудистую систему.

Селективные β2-агонисты представляют собой рацемические смеси (50: 50) двух оптических изомеров R и S. Установлено, что фармакологическая активность R-изомеров в 20—100 раз выше, чем S-изомеров. Показано, что R-изомер сальбутамола имеет свойства бронхолитика, тогда как S-изомер имеет противоположные свойства: провоспалительное действие, увеличение гиперреактивности дыхательных путей, усиление бронхоспазма. Кроме того, метаболизируется он намного медленнее R-изомеров. Недавно был создан новый препарат (левалбутерол), содержащий только R-изомер.

В последние годы помимо широкого применения беродуала для купирования бронхиальной обструкции и базисной терапии ХОБЛ стали использовать новый препарат из группы β2-агонистов – формотерол (форадил, атимос, оксис турбухалер), обладающий не только быстрым началом действия (через 1–3 мин), но и длительным эффектом (в течение 12 ч и более).

В лечении ХОБЛ возможно применение и других β2-агонистов длительного действия, таких как: сальметерол (серевент, сальметер), индакатерол (онбрез бризхалер).

Также эффективны при лечении ХОБЛ теофиллины пролонгированного действия (теотард, теопэк), которые можно использовать и как основной препарат, и как дополнение к симпатомиметикам. Однако из-за узкой грани между терапевтической и токсической дозами теофиллинов предпочтение отдается ингаляционным бронходилататорам.

На I стадии ХОБЛ по потребности применяют бронходилататоры короткого действия. В стадии II–IV назначают систематическое употребление одного из бронходилататоров в комбинации спрепаратами короткого действия или длительного действия с быстро наступающим эффектом.

Можно использовать также ингаляционные кортикостероиды (бекламетазон, будесонид, флутиказон), если при их применении достоверно улучшаются клинические и вентиляционные показатели.

Глюкокортикостероидная терапия. Показанием для применения ГКС при ХОБЛ является неэффективность средств базисной терапии – бронхорасширяющих средств в максимальных дозах.

В последней редакции GOLD при повторяющихся обострениях заболевания лечение ингаляцинными ГКС рекомендуется всем пациентам с ОФВ1 < 50 %. Согласно мнению экспертов Российского респираторного общества, ингаляционные ГКС являются препаратами второй линии базисной терапии и целесообразность их назначения рассматривается у пациентов с ОФВ1 < 50 %, получающих базисную ингаляционную бронходилатационную терапию в случае, если обострения, требующие назначения системных ГКС или антибиотиков, отмечаются 1 раз в год или чаще.

Применение ГКС в таблетках более 2 нед. нежелательно. Оптимально использовать ингаляционные ГКС или растворы (суспензии) для небулайзеров (например, суспензию будесонида). При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадия III–IV) в качестве базисной терапии возможно использование комбинированных препаратов, в состав которых входит ГКС и β2-агонист длительного действия (серетид, фостер, симбикорт).

При лечении обострений ХОБЛ средней и тяжелой степени необходимо применение небулайзерной терапии. Небулайзер дает возможность ингаляционного введения бронхолитических средств и глюкокортикостероидных гормонов в высоких дозах.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ-4). Препарат рофлумиласт (даксас) представляет собой ингибитор ФДЭ-4, нестероидное противовоспалительное средство, направленное на устранение воспалительных процессов, связанных с ХОБЛ. Механизм действия заключается в ингибировании ФДЭ-4 – основного фермента, метаболизирующего ЦАМФ, содержащийся в клетках, участвующих в воспалительных процессах и являющихся важным в патогенезе ХОБЛ. Рофлумиласт назначают в таблетках по 0,5 мг 1 раз в день.

Антибактериальная терапия. В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальная терапия не проводится. Использовать антибиотики в профилактических целях не рекомендуется.

В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают обострения в результате инфекций. Наиболее часто встречающимися возбудителями заболеваний являются Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis, а также различные вирусы. Антибиотики назначают только в случаях появления клинических признаков интоксикации, увеличения количества мокроты и появления в ней гнойных элементов. Обычно лечение назначается эмпирически, с назначения препаратов перорально сроком на 7—14 дней. При тяжелом обострении анпрепараты назначают парентерально.

В зависимости от возбудителя применяют:

– аминопенициллины внутрь (амоксициллин);

– цефалоспорины II–III поколений (цефуроксим внутрь, цефтриаксон – парентерально);

– макролиды внутрь (спирамицин, кларитромицин, азитромицин, мидекамицин);

– респираторные (пневмотропные) фторхинолоны III–IV поколений (левофлоксацин, гемифлоксацин).

Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии.

Антибиотики в ингаляциях назначать не следует.

Мукорегуляторные средства. Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при целенаправленном воздействии на бронхиальный секрет с применением мукорегуляторных препаратов. Их применение при ХОБЛ ограничивается периодами обострений с увеличением вязкости секрета и длится не более 3–5 дней. Более длительное их применение при стабильном течении ХОБЛ неоправданно. Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо в связи с высоким риском развития серьезных побочных эффектов, таких как кровохарканье, аллергия, бронхоконстрикция.

Препарат амброксол (амбросан, лазолван) стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки бокаловидными клетками нейтральных мукополисахаридов. Отличительной особенностью амброксола является его способность повышать синтез и секрецию сурфактанта и блокировать распад последнего под воздействием неблагоприятных факторов. В сочетании с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность. Препарат применяется перорально и в ингаляциях короткими курсами (в момент обострения).

Препарат ацетилцистеин свободен от повреждающего действия протеолитических ферментов. Его молекулы, благодаря сульфгидрильным группам, разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток. Ацетилцистеин увеличивет синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Применяется перорально и в ингаляциях.