3.6. Личностные и социальные проявления апатии
Для личностных проявлений апатических депрессивных расстройств характерным является то, что личностные особенности пациента выступают в ряде случаев в качестве компенсаторных механизмов хронической апатии. У таких больных отмечается искаженная способность к вероятностному прогнозированию (планированию), склонность к провокационному обострению ситуаций и умеренная выраженность гипотимно-ситуационных реакций и тревожных ситуационных реакций. При этом отмечается недостаточная опора на непосредственные ощущения, потеря или невозможность достижения цели (фрустрация), непереносимость монотонности.
В ряде случае апатия характеризуется как навык, наученное поведение, при этом отмечается разрыв между своими представлениями о себе и своими возможностями.
К социальным проявлениям следует отнести:
– небрежность и неопрятность;
– малообщительность;
– пассивную подчиняемость.
Следует остановиться и на явлении деперсонализации при апатической депрессии.
По данным Г. С. Банникова, расстройства апатического круга наблюдаются при депрессии у личностей, для которых характерен депрессивно-зависимый паттерн поведения с когнитивным уровнем реагирования, и у личностей с нарциссическо-демонстративно-шизоидным паттерном поведения и первично когнитивным реагированием [Банников, 1998].
Л. С. Драгунская выявила психологические особенности, присущие больным апатической депрессией: распад, разрушение ценностной сферы. То есть происходит дезактуализация как высших, так и низших ценностей, отсутствует их иерархическая соподчиненность, выражены затруднения нормативно-оценочной деятельности. Эстетизированно-романтизированные представления больных неустойчивы и препятствуют образованию системы взглядов и отношений [Драгунская, 1985].
Необходимо отметить тот факт, что развитие учения о деперсонализации почти неизменно смыкалось с исследованием депрессий. Еще до выделения деперсонализации как психопатологического феномена ее отдельные проявления описывались именно в рамках депрессии (меланхолии). Так, В. Гризингер к важнейшим характеристикам меланхолии относил мучительное чувство внутренней измененности, включая изменения телесного самоощущения и переживания «отчуждения» от окружающего. Описанная в 1880 г. А. Шефером болезненная психическая анестезия традиционно считается типичным деперсонализационным проявлением депрессии. К. Вернике называл «значительнейшими» симптомами депрессии «самовосприятие затрудненной волевой деятельности, субъективное чувство недостаточности», а также «состояние болезненного безразличия и пустоты».
Рассматривая подобные переживания как собственно деперсонализационные, Э. Крепелин связывал их, прежде всего, с депрессией, с явлениями субъективной регистрации психомоторного торможения. Близких воззрений придерживались Ю. В. Каннабих, П. Шильдер, И. Ланге, Ф. Гебзаттель, В. А. Гиляровский. Многочисленные специальные исследования, посвященные деперсонализации, хотя и подтвердили частую встречаемость деперсонализационных феноменов при депрессии, вместе с тем показали необычайно широкую нозологическую представленность деперсонализации и, в конечном итоге, нерациональность поисков какого-либо однозначного механизма ее формирования (будь то «снижение способности к духовному синтезу», «утрата эмоционального резонанса», «слабость витальной энергии», депрессивное психомоторное торможение).
По мнению большинства исследователей именно «уплощенность» депрессии и особенно незначительная выраженность идеаторного торможения являются облегчающей почвой для развития деперсонализационных феноменов как личностного регистра депрессивных переживаний.
В. Н. Краснов выделяет два ряда деперсонализационных явлений в структуре депрессий:
– собственно депрессивная деперсонализация, представляющая собой переживание измененности личности в плане утраты индивидуальности, редукции характерных свойств и индивидуальной системы отношений;
– «автономная» деперсонализация как особое нарушение самосознания в форме переживаний «отчуждения» или «нереальности» собственного существования [Краснов, 2002].
Первый тип деперсонализации обнаруживает непосредственную связь с депрессией и традиционно обозначается в клинической практике как депрессивная деперсонализация. Центральное место здесь занимает болезненная психическая анестезия – переживание обеднения эмоциональной жизни, «чувство утраты чувств». Неполнота чувств осознается больными как потеря сугубо интимного качества, определяющего их личностное своеобразие и в то же время объединяющего их с другими людьми. Мучительное безразличие к близким, неполнота ситуативного реагирования, недостаточность сопереживания, вчувствования, эмоциональной вовлеченности в происходящее и собственную деятельность – таков обычный объем анестетических переживаний. Часто выявляется также «анестезия витальных эмоций»: утрата чувства голода, жажды, насыщения, телесного комфорта и утомления при физической нагрузке, утрата естественной отрицательной эмоциональной окраски болевых ощущений, нарушение чувства сна.
Болезненной психической анестезии сопутствуют переживания общей измененности личности, духовной опустошенности, «обезличения», утраты индивидуальных качеств, не только эмоциональных, волевых, интеллектуальных, но и особенностей характера, темперамента, своего стиля поведения. Выявляется чувство телесной измененностн, чаще всего сочетающееся с «анестезией витальных эмоций»[9] и диффузными нарушениями самоощущения. Тягостно переживается недостаток спонтанной волевой активности: больные всё делают «без внутреннего участия», «бездушно, как автомат», замечают свою отрешенность в общении. Нередко больные отмечают бессодержательность и механистический характер мышления и речи («чувство отсутствия мыслей», «речь без мыслей»), потерю чувственной насыщенности образов представлений и воспоминаний, а также бедность впечатлений и утрату связи с непосредственным окружением. В этом смысле правомерно говорить о депрессивной дереализации как разновидности депрессивной деперсонализации: окружающее без искажения собственно перцептивных характеристик предстает в восприятии больного измененным – именно обедненным, нивелированным – в той мере, в какой оно утрачивает степень и характер личного, индивидуально окрашенного отношения к нему больного, теряет свою включенность в его актуальное существование.
Депрессивные деперсонализационные переживания обычно вполне конкретны в самоотчете, они ставятся в непосредственную связь с определенной деятельностью (коммуникативной, познавательной, трудовой) и живо, ярко, с «адекватной» реакцией страдания описываются больными.
В части случаев деперсонализационные явления обретают особый «резонирующий», идеаторно опосредованный характер: чувственная насыщенность и конкретность переживаний замещается подчас не менее мучительным постоянным анализированием «измененности», отвлеченно-рассудочным или метафорическим обобщением ее проявлении. При психопатологическом усложнении депрессии прослеживается бредоподобная трансформация деперсонализационных переживаний с формированием нигилистических образований: больные предполагают прогрессирующую необратимую утрату способности мышления, чувствования, исчезновение всех человеческих качеств.
3.7. Особенности течения депрессивных расстройств с апатическим компонентом
Учитывая тот факт, что аффективная и волевая составляющие при апатических расстройствах могут быть усилены, ослаблены или оставаться без изменений, следует отметить следующие варианты течения такого рода депрессивных расстройств:
– холодность (чистая анестезия при сохранении способности к действию), сознаваемое усиление аффективной составляющей с сохранением волевой;
– экзальтация, «независимость от чувств», тупость нравственного чувства (личностно ориентированная), осознаваемое усиление волевой составляющей с сохранением аффективной;
– эмоциональная тупость, пассивная бесчувственность;
– осознаваемое усиление волевой и аффективной составляющей.
Безразличие является конечным состоянием апатии, после чего происходит неосознаваемое усиление волевой и аффективной составляющей.
Продромальными признаками являются, как правило, общие признаки адаптационного синдрома [Селье, 1960], отмечается истощение, неврастения. При этом повышается утомляемость в связи с внешней нагрузкой, наблюдаются снижение активности и легкие соматовегетативные проявления, повышается потребность в отдыхе, отмечается тревога.
После этого происходит манифестация: становление аффекта, проявление развернутой клинической картины.