не видны, и данные о них — об их расположении, степени расширения, напряжения, извилистости, наличии варикозных узлов — можно получить путем пальпации.
Трудности в определении состояния подкожных вен у тучных больных обусловлены еще и тем, что большая подкожная вена в верхних двух третях бедра и нижних двух третях голени лежит на глубокой фасции и связана с ней. Поэтому, когда на глубокой фасции лежит толстый слой жира, большая подкожная вена не видна, даже будучи значительно расширенной и с недостаточными клапанами. Ясно, что для определения функций вари-козно расширенных подкожных вен необходимо тщательно обследовать больного.
Методы обследования больного
Чтобы получить достоверные сведения о состоянии вен нижних конечностей, не только подкожных, но и глубоких, предложено множество проб и специальных методов исследования. Даже сам больной при пальпации начинающегося варикозного расширения вен может проделать следующее — лечь и, подняв оголенные ноги кверху, посмотреть, будут ли видны подкожные вены. Если подкожные вены остаются видны, следует прибегнуть к более серьезным средствам проверки. Сам больной может также провести «пробу Гаккенбруха» и маршевую пробу.
Но лучше обратиться к врачу и проконсультироваться с опытным специалистом. Чем раньше вы начнете бороться с болезнью, тем скорее и с меньшими затратами сил и средств вы сможете победить ее.
Нарушения венозной гемодинамики могут довольно надежно диагностироваться современными (клиническим, рентгенологическим, физиологическим, ультрасо-нографическим) методами исследования, позволяющими не только распознать, но и оценить их тяжесть.
Обследование больного включает выполнение проб-тестов для получения необходимых сведений о функции венозной системы нижних конечностей.
Проба Броди-Троянова-Гриделенбурга.
Для выполнения этой пробы необходимо в положении лежа поднять исследуемую конечность примерно на 45–60° для опорожнения венозно расширенных поверхностных вен. После этого область впадения большой подкожной вены в бедренную прижимают пальцами или на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут под давлением примерно 100 мм рт. ст., после чего больной переходит в вертикальное положение. Подкожные вены сначала остаются в спавшемся состоянии, однако в течение 30 с постепенно наполняются кровью, поступающей с периферии. Если же тотчас после того, как больной встал на ноги, устранив сдавление большой подкожной вены на бедре, варикозно расширенные вены бедра и голени в течение нескольких секунд заполняются обратным током крови, это проявляется в виде бегущей пульсовой волны.
Момент ретроградного наполнения поверхностной венозной системы можно определить и пальпаторно, так как над узлом иногда наблюдается характерное дрожание. Такой результат пробы свидетельствует о недостаточности клапана устья клапанов большой подкожной вены.
Положительный результат пробы указывает на недостаточность клапанов подкожной вены при ее быстром наполнении. Отрицательный результат: поверхностные вены быстро (за 5-10 с) заполняются до устранения сдавления большой подкожной вены в области овальной ямки, и наполнение их не увеличивается при устранении сдавления. У таких больных заполнение поверхностной венозной системы происходит из глубоких вен вследствие несостоятельности клапанов вен.
Нулевой результат: вены заполняются медленно (в течение 30 с), и сдавление большой подкожной вены, так же как и устранение последнего, на степень и скорость этого наполнения влияния не оказывает (клапанная недостаточность поверхностной вены отсутствует).
Симптом Гаккенбруха. При кашле происходят сокращение диафрагмы с некоторым уменьшением просвета нижней полой вены и резкое повышение внутрибрюш-ного давления, что при недостаточности клапанов быстро передается по общей и наружной подвздошной венам в бедренную, основной ствол большой подкожной вены и варикозный узел, в котором положенные пальцы ощущают явный толчок.
Проба Барроу-Жейниса. Исследуемый лежит на спине. После опорожнения подкожных вен путем поднятия обследуемой конечности на 40–60° в этом положении накладывают 3 жгута, сдавливающие только подкожные вены: в самом верхнем отделе бедра под овальной ямкой, над коленным суставом, под коленным суставом в верхней трети голени. Затем обследуемый переводится в вертикальное положение. Быстрое набухание варикозных узлов на каком-либо отрезке конечности между жгутами указывает на наличие в этом участке соединяющих вен с недостаточными клапанами. Быстрое наполнение узлов голени может произойти только через соединительные вены с недостаточными клапанами в нижнем ее отделе. Точную локализацию этого перфоранта можно установить, перемещая самый нижний жгут книзу и повторяя пробу, пока не прекратится наполнение узлов дистальнее жгута.
Проба Пратта также позволяет установить наличие недостаточности клапанов соединяющих вен и их уровень.
В горизонтальном положении больного поднимают исследуемую конечность, энергичным поглаживанием рукой от периферии к центру конечности опорожняют подкожные вены. Накладывают резиновый бинт от основания пальцев до паховой складки так туго, чтобы он полностью сдавил только подкожные вены. Затем над бинтом под овальной ямкой накладывается тонкий резиновый жгут для сдавления подкожной вены и обратного тока крови по ней. Больной переходит в вертикальное положение, и исследующий начинает по одному витку медленно снимать сверху резиновый бинт, натягивая его при этом так, чтобы нижележащий виток продолжал сдавливать лежащие над ним вены. Как только между жгутом и бинтом открывается промежуток шириной в ладонь, под жгутом туго накладывают второй резиновый бинт, который постепенно обвивает конечность книзу, по мере того как виток за витком снимается первый эластичный бинт. При этом между бинтами должен оставаться промежуток 5–6 см. Как только при снятии витка первого бинта открывается наполненный и напряженный варикозный узел или такой же участок варикозной вены, то он сразу отмечается на коже (2 %-ной бриллиантовой зеленью или настойкой йода) как место впадения соединительной вены с недостаточными клапанами. Таким путем обследуется вся конечность.
Маршевая проба Дельба-Пертеса служит для определения проходимости глубоких вен и выполняется следующим образом. В вертикальном положении больного при максимально наполненных поверхностных венах на верхнюю треть бедра накладывают резиновый жгут. После этого больному предлагается двигаться быстрым шагом в течение 5-10 мин. При хорошей проходимости глубоких вен, полноценности их клапанного аппарата и состоятельности клапанов соединительных вен опорожнение поверхностных вен наступает в течение одной минуты. Если наполненные поверхностные вены после 5-10 мин интенсивной ходьбы не спадут, а, наоборот, возникнет еще более выраженное напряжение узлов и появится ощущение распирающей боли, то это свидетельствует о непроходимости глубоких вен. Однако следует подчеркнуть, что перечисленные функциональные пробы носят относительную информативность.
Наиболее точную и полную картину состояния нижних конечностей со всеми явными и скрытыми нарушениями представляет венография (флебография). Для проведения подобного исследования необходимо присутствие опытного рентгенолога. Он вводит в сосуды обследуемого рентгеноконтрастное вещество. Затем, после распределения этого вещества по венам, делает рентгенограмму ног в различных проекциях при различных положениях тела, а также при вдохе и выдохе, при задержке дыхания и напряжении всех мышц. На полученной венограмме прекрасно видны все нарушения строения венозных клапанов. Однако это очень трудоемкий способ диагностирования. Ретроградная флебография бедра и голени в вертикальном или