Что же касается нажимных трудовых операций типа строгания или пиления, требующих значительного объема движения и, вместе с тем, удержания его траектории в определенной горизонтальной или вертикальной плоскости, то эффективность их особенно резко снижается при нарушениях движения в плече.
Исходя из этого, можно предполагать, что трудовые операции типа забивания молотком, требующие наибольшего участия кисти, дадут в ходе восстановления относительно более высокий сдвиг показателей эффективности у больных с наибольшим ограничением движения в этом звене, а такие трудовые операции, как сверление, – больший сдвиг у больных с поражением проксимальных звеньев.
Действительно, рассмотрение динамики эффективности трудовых движений в зависимости от локализации поражения показывает, что случаи ограничения, дающие вначале наиболее низкие показатели, дают и наиболее быстрое увеличение их (см. кривые на рис. 18).
Рис. 18. Динамика эффективности трудовых операций при различной локализации поражений.
Так, например, в операции забивания гвоздя наиболее низкие показатели дают больные с ограничением движения в кисти, но эта же группа больных дает и наибольшее возрастание показателей. Характерно в этом отношении и постепенное сближение показателей работы больных с ограничением движений плеча и кисти в пробе на забивание молотком, а также сближение показателей работы больных с ограничением движений кисти и предплечья в операциях сверления коловоротом. И в этих случаях группа больных, обнаруживающая наибольшие трудности в выполнении данной операции и соответственно дающая здесь наиболее низкие показатели эффективности, впоследствии нагоняет опередившие ее группы.
Столь же ясно выступает зависимость динамики эффективности рабочих движений и от типа дефекта.
Так как групповая обработка соответствующего материала наталкивается на существенные затруднения, мы сопоставили на одном рисунке четыре характерных индивидуальных кривых роста эффективности ударных операций у больных с одинаковой локализацией ограничения движения (предплечье – кисть) но с различным типом дефекта, лежащего в основе этого ограничения (см. рис. 19).
Рис. 19. Динамика эффективности ударных операций при одинаковой локализации ограничения движения, но при различных типах дефекта (индивидуальные случаи)
Кривая А, приведенная на этом рисунке, выражает динамику показателей эффективности операции забивания при иммобилизационной контрактуре (больной Дан.).
...
Больной Дан. (ранен 24/I 43 г.) поступил в госпиталь 30/VI 43 г. с ограничением движений в локтевом лучезапястном суставе и в суставах всех пальцев правой кисти после ранения плеча.
На предшествующих этапах эвакуации – глухой гипс 2,5 месяца.
Больной поступил в госпиталь с предварительным заключением о снятии с учета с переосвидетельствованием через 6 месяцев, по прошествии 2,5 месяца восстановительного лечения выписан в часть строевым.
Рост показателей успешности трудовых движений у этого больного дает типичную для группы миогенных контрактур плавную кривую, быстро поднимающуюся до нормы и удерживающуюся на ней. Хотя такая динамика восстановления встречается при миогенных контрактурах чаще всего, однако в некоторых случаях вначале функционального восстановительного лечения, обычно на 2-й—3-й декаде, отмечаются резкие западения кривой, что выражает происходящую перестройку системы движений, выполняющей данную операцию, о чем мы будем говорить специально ниже. Примером такого западения успешности в начале периода восстановления может служить кривая Б, приведенная на том же рисунке (больной Зев.).
...
Вольной Зев. (ранен 14/II 43 г.) поступил в госпиталь 19/VI 43 г. Ограничение движений в суставах правой руки после закрытого перелома правой плечевой кости; особенно значительно ограничены движения предплечья и пальцев кисти.
На предшествующих этапах эвакуации – иммобилизация свыше 3 месяцев. 18/IX 43 г. выписан в строй.
Несколько сходна с этой кривой кривая В, относящаяся к случаю рубцовой контрактуры (больной Руб.).
...
Вольной Руб. (ранен 5/ХII 42 г.) поступил в госпиталь 12/VII 43 г. со стойкой рубцевой контрактурой левого локтевого сустава и значительным ограничением движений кисти. На локтевом сгибе левого предплечья конечности рубец 8×0,5 см, плотный, спаянный с подлежащими тканями.
Оперативного вмешательства не было. Иммобилизация конечности на предшествующих этапах эвакуации не отмечена. Больной поступил в госпиталь с предварительным заключением о снятии с учета с переосвидетельствованием через 12 месяцев. 8/IX 43 г. выписан в часть (нестр.).
Показатели роста эффективности ударных движений у этого больного также дает сильное западение. Однако это западение приходится на более поздний этап восстановления (5-я декада) и, по-видимому, связано с временным ухудшением состояния рубца в период прямого включения предплечья кисти в активное трудовое движение (на первом этапе больному были назначены работы, ограничивающие участие пораженной левой руки вспомогательными функциями – держание зубила при рубке правой рукой, участие в строгании и др.; с 30/V больной переведен на ударные работы и на продольное пиление левой рукой).
Последняя, четвертая кривая, приведенная на рис. 19 Б, относится к случаю с поражением срединного нерва (больной Мор.).
...
Больной Мор. (ранен 1/XII 42 г.) поступил в госпиталь 15/V 43 г. Ограничение движений правого плеча и предплечья и тугоподвижность суставов кисти; травматическое повреждение правого срединного нерва после сквозного пулевого ранения средней трети правого плеча с оскольчатым переломом кости.
На предшествующих этапах эвакуации – отводящая гипсовая повязка около 2 месяцев.
18/IX 43 г. выписан в часть (нестр.).
Типической особенностью этой кривой является то, что в течение первого периода восстановительного лечения показатели эффективности выполнения движения не обнаруживают никакого нарастания, а затем сразу наступает значительный сдвиг. Явный период улучшения как бы подготовляется здесь скрытым, латентным периодом, что в случаях, когда нерв не заинтересован, обычно не наблюдается.
Итак, тот общий вывод, который вытекает из рассмотрения роста эффективности выполнения рабочих операций, т. е. практического функционирования пораженной конечности в связи с различной локализацией и различным характером дефекта, может быть выражен в следующем общем положении:
...
Динамика восстановления практического функционирования руки после ранения за висит как от локализации, так и от характера дефекта, однако зависимость эта не является строго однозначной.
Существующее здесь сложное отношение объясняется тем, что восстановление практического функционирования совершается на основе происходящих перестроек системы движений руки в целом.
К рассмотрению этого процесса системной перестройки движений в ходе восстановления мы и переходим.
Глава VI
Перестройка двигательных систем в процессе восстановления
1
Данные экспериментальных исследований и клинические наблюдения над работой раненых в мастерских трудотерапии показывают, что процесс восстановления двигательной функции, нарушенной вследствие ранения, фактически начинается с восстановления комплексных предметных действий, осуществляемых на первых порах с помощью весьма своеобразных приемов. Поэтому в дальнейшем ходе восстановления необходимо возникает качественная перестройка выполняемых больным трудовых операций и переход от более примитивных к новым, более совершенным способам употребления инструмента, что и вызывает иногда вначале некоторое снижение эффективности рабочего процесса.
К сожалению, многочисленные исследования двигательных навыков обращали главное внимание на количественную сторону процесса, совершенно игнорируя проблему качественной характеристики различных стадий овладения предметно-орудийными движениями. Поэтому мы были лишены возможности воспользоваться готовыми данными нормальной психологии для характеристики стадий восстановления движения и принуждены были решать двойную задачу: характеризовать и различные формы предметно-орудийных движений и их отношение к процессу восстановления.
Поверхностное наблюдение не открывает в рабочих операциях, производимых ранеными, каких-либо принципиальных отличий от нормального их выполнения. Обращает на себя внимание только снижение количественных показателей силы, объема, темпа, меткости и т. д. Однако более внимательное изучение способов работы раненых со значительными степенями нарушения движения показывает большое своеобразие их предметно-орудийных операций.