Инфузионная терапия во время родов должна быть предельно сокращена. Она проводится на фоне седативной и гипотензивной терапии. Показаниями к инфузионной терапии являются симптомы отека мозга, а также анурия. Объем вводимой жидкости сводится к минимуму (150–250 мл). Он находится в строгом соответствии с величиной диуреза и показателями гемодинамики.
При эклампсии необходимо стремиться к ускорению родоразрешения бережными методами. Целесообразно производить ранний разрыв плодного пузыря (при раскрытии шейки матки на 3–4 см). При наличии условий применяют акушерские щипцы, комбинированный наружно-внутренний поворот и экстракцию плода за тазовый конец.
...
К кесареву сечению прибегают по строгим показаниям.
К строгим показаниям для кесарева сечения относятся:
1) непрекращающиеся, несмотря на лечение, припадки эклампсии;
2) длительное коматозное состояние;
3) кровоизлияние в глазное дно, ретинит, отслойка сетчатки;
4) анурия и выраженная олигурия (с цилиндрурией и протеинурией);
5) преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути. В третьем периоде родов проводят мероприятия, направленные на профилактику возможного гипотонического кровотечения. Патологическая кровопотеря должна быть адекватно восполнена.
Преждевременные роды
Преждевременными называются роды при сроке беременности от 28 до 39 недель. Ребенок, родившийся в результате преждевременных родов, недоношен. Масса тела таких детей колеблется от 1000 до 2500 г, длина – от 35 до 45–48 см. У недоношенных детей имеются признаки функциональной незрелости. При преждевременных родах наблюдается высокая перинатальная смертность вследствие незрелости плода и неблагоприятного влияния на него родового акта. Преждевременные роды могут возникнуть в связи с заболеваниями беременной, при инфантилизме, нарушении функции желез внутренней секреции и нервной системы, истмико-цервикальной недостаточности, изоантигенной несовместимости крови женщины и плода и других патологических процессах. Преждевременным родам могут способствовать травмы и отрицательные эмоции. Преждевременные роды протекают по типу своевременных. Возникает родовая деятельность, происходят сглаживание шейки матки и раскрытие зева, изливаются воды, рождается плод, а затем послед. Частыми осложнениями преждевременных родов являются нарушения сократительной деятельности матки, несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное и раннее), гипоксия плода, родовые травмы (преимущественно внутричерепная травма). В третьем периоде родов чаще, чем при своевременных родах, наблюдаются гипотонические кровотечения, обычно связанные с задержкой частей плаценты.
Ведение родов должно быть бережным. При выявлении слабости родовых сил лечение ее не должно быть чрезмерно активным, так как сильная родовая деятельность опасна для плода. В первом периоде родов при раскрытии шейки матки на 5–6 см целесообразно назначать спазмолитики, особенно при излитии вод. Систематически проводят мероприятия по профилактике гипоксии плода. Чрезмерно сильная родовая деятельность должна быть уменьшена, особенно в период изгнания, что достигается неглубоким эфирным наркозом. Второй период можно проводить в положении женщины на боку. Для уменьшения родового травматизма плода часто прибегают к рассечению промежности (эпизио– или перинеотомии) или введению лидазы. Выведение головки и туловища плода должно быть очень бережным. В третьем периоде родов проводятся мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения.
Кровотечения во время родов
Кровотечения в первом и втором периодах родов
Возможными причинами кровотечения являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание и низкое расположение ее, разрывы мягких родовых путей. Во втором периоде родов кровотечение возможно при разрывах мягких тканей родовых путей.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
...
Тактика ведения родов зависит от клинической картины и состояния родовых путей.
При небольшой или умеренной кровопотере и раскрытии шейки на 3–4 см при хорошей родовой деятельности дальнейшая отслойка может быть приостановлена вскрытием плодного пузыря, которое бывает особенно эффективным при его плоской форме. При слабости схваток можно применить кожно-головные щипцы по Уилту – Иванову и внутривенно ввести окситоцин. Если после вскрытия плодного пузыря сохраняются симптомы преждевременной отслойки плаценты, показано кесарево сечение. При явлениях выраженного и нарастающего внутреннего кровотечения и неподготовленных родовых путях (в начале родов) к кесареву сечению прибегают даже при мертвом плоде. Если во время чревосечения обнаруживают множественные обширные кровоизлияния в стенку матки, то производят надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Одновременно с родоразрешающей операцией необходимо проводить противошоковые мероприятия: переливание крови и кровозамещающих жидкостей, введение сердечных средств и оксигенацию.
Так как в случае преждевременной отслойки плаценты иногда может возникнуть кровотечение, связанное с нарушением свертывающей системы крови, то при появлении признаков гипофибриногенемии следует внутривенно ввести фибриноген (2—10 г), растворенный в 5 %-ном растворе глюкозы, и 50—100 мл 6%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты капельно.
При отсутствии этих препаратов показано:
1) переливание свежецитратной крови;
2) переливание сухой плазмы;
3) внутривенное капельное введение 5—10 мл 1%-ного раствора протаминсульфата (при большом количестве свободного гепарина крови).
После родоразрешения через естественные пути у всех рожениц производят ручное отделение плаценты с одновременной ревизией стенок матки под эфирным наркозом с целью исключить нарушение целости их в месте отслойки. Для предупреждения гипотонии матки сразу после извлечения ребенка следует применять сокращающие матку средства (питуитрин, окситоцин или метилэргометрин).
Во втором периоде родов при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты тактика заключается в быстром и бережном родоразрешении. Если головка плода находится над входом в таз и сохранена подвижность плода (особенно это относится ко второму плоду при двойне), можно произвести классический поворот плода и его извлечение. В случае внутриутробной смерти плода последующую головку нужно перфорировать. При вставившейся во вход в таз предлежащей части ускорение опорожнения матки может быть осуществлено с помощью вакуум-экстрактора, наложения акушерских щипцов (если головка в полости таза и ниже), извлечения плода за тазовый конец, а при мертвом плоде – краниотомии с последующей краниоклазией.
В случаях выраженного шока, что может указывать на обширное кровоизлияние в стенку матки, даже при полном раскрытии шейки матки производят кесарево сечение, особенно если предлежащая часть расположена высоко.
Предлежание плаценты
Ведение родов зависит не только от вида предлежания плаценты, но и от силы кровотечения и реакции организма на кровопотерю. При профузном кровотечении в начале родов при любом виде предлежания плаценты производят кесарево сечение. При полном (центральном) предлежании плаценты, установленном во время беременности или в начале родов, даже при небольшом кровотечении также прибегают к кесареву сечению. При частичном предлежании плаценты, хороших схватках, затылочном предлежании плода и раскрытии шейки матки на 2–3 см и более вскрывают плодный пузырь. Ранний разрыв плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, и кровотечение прекращается. В дальнейшем роды обычно протекают физиологически.
Вскрытие плодного пузыря следует производить браншей пулевых щипцов, чтобы не вызвать дальнейшей отслойки плаценты. Если после вскрытия плодного пузыря головка сравнительно быстро не опускается в малый таз и не тампонирует кровоточащую плацентарную площадку, следует наложить кожно-головные щипцы по Иванову. К наложенному на головку инструменту (пулевым щипцам, окончатым щипцам и др.) подвешивают через блок груз массой 300–400 г. Механизм действия кожно-головных щипцов заключается не столько в тяге за головку, сколько в придавливании предлежащей плаценты к нижнему сегменту матки и рефлекторном усилении родовой деятельности. Инструмент может оставаться на головке в течение 6–8 ч. Щипцы следует снять раньше этого срока, если развилась хорошая родовая деятельность и головка опустилась в малый таз. Вместо кожно-головных щипцов при описанной ситуации можно произвести вакуум-стимуляцию, которая заключается в наложении на головку чашечки вакуум-экстрактора и подвешивании к ней через блок груза в 200 г. При этом номер чашечки выбирают в зависимости от степени раскрытия шейки матки. Отрицательное давление под чашечкой поддерживается на уровне 300 мм рт. ст.