На задней поверхности верхней трети правого плеча небольшой рубец – зажившее входное отверстие. На передней поверхности верхней трети правого плеча плотный втянутый рубец 2×2 см, спаянный с подлежащими тканями, плечо атрофично на всем протяжении на 1 см.
Лечение на предшествовавших этапах эвакуации: перевязка, обработка ран, иммобилизация конечности – глухой гипс «аэроплан» на срок около 2,5 месяцев.
Рентгенография: оскольчатый перелом правого плеча с правильным стоянием отломков; с наружного края кости отмечаются дефекты, видимы мелкие осколки кости.
Показатель координации – 33, т. е. по сравнению со средним показателем дискоординированность движения значительно больше.
17/IX 43 г. больной выписан в строй.
...
Больной Ах. (ранен 7/III 43 г., поступил в госпиталь 30/VI 43 г.). Ограничение движений в левом плечевом, локтевом и лучезапястном суставах после сквозного осколочного ранения левого плеча с повреждением кости. Отведение левого плеча в сторону и вперед – 30°, разгибание локтевого сустава до угла 140°, сгибание локтевого сустава до угла 40°, резко ограничено движение в лучезапястном суставе, особенно в ладонную сторону.
На передней поверхности средней трети левого плеча рубец 8×0,5 см, плотно спаянный с подлежащими тканями, в центре котоpoгo свищ с гнойными выделениями; на задней поверхности средней трети плеча рубец 13×13 с неправильными краями, плотно спаянными с подлежащими тканями. Левое плечо атрофично на 2 см, предплечье – на 3 см.
На предшествовавших этапах эвакуации: перевязка, обработка ран, шина Крамера, гипс около 2 мес.
Данные исследования координации – 26. По сравнению с другими также заметное превышение показателя дискоординации. После лечения больной выписан в часть.
...
Больной Мах. (ранен 14/III 43 г., поступил в госпиталь 30/IV 43 г.). Контрактура правого плечевого сустава и свищ на передней поверхности верхней трети правого плеча после слепого осколочного ранения с повреждением плечевой кости. Ограничение движений в правом плече – отведение плеча 30°, разгибание локтевого сустава до угла 100°, сгибание до угла 40°, неполное сжимание кисти в кулак (пальцы не доходят на 2–4 см до ладони); диффузная атрофия всей правой конечности.
На передней поверхности верхней трети правого плеча рубец 9×1,5 см со свищом в центре.
На предшествующих этапах эвакуации – очистка ран и удаление осколков, циркулярный гипс с гипсовым крестом 2 мес.
Рентгенография: оскольчатый перелом верхней трети правого плеча с наличием секвестральных фрагментов. Данные исследования координации движения – 32. Это тоже случай большой дискоординации.
Приведенные случаи со значительными анатомическими изменениями костно-мускульного аппарата конечности и длительными иммобилизациями дают, как мы видим, гораздо большие нарушения координации, чем средние по всей группе. Это – не исключения. Таким образом, внимательное сопоставление данных исследования координации с характером поражения позволяет думать, что наиболее резкие дискоординации дают случаи с большим объемом и массивностью поражения костно-мускульного аппарата конечности (обширные и вытянутые рубцы, переломы костей) в сочетании с длительной иммобилизацией, перенесенной на ранних этапах лечения, независимо от того, что функция нервных стволов непосредственно не пострадала.
Здесь мы должны будем ограничиться только констатацией этого факта. Причину этой зависимости мы увидим ниже.
4
Анализ явления изменения предельного объема движения пораженной руки в зависимости от характера задачи позволил нам прийти к тому предположению, что в основе этого явления лежит избирательное нарушение управляемости движением, т. е. что движение делается тем менее управляемым, чем большую роль в его афферентации играют проприоцептивные компоненты. Следовательно, те дополнительные функциональные ограничения, с которыми мы сталкиваемся в этом случае, обусловлены нарушением установившихся проприоцептивно-моторных коррекционных связей, которое возникает вследствие совершенно неизбежного при сколько-нибудь значительной анатомической реорганизации руки извращения проприоцептивного периферического поля; при этом управление движениями конечности осложняется перестройкой и самого ее двигательного аппарата, сильно повышающей требования к работе коррекционных механизмов.
Если принять эту гипотезу, то, как мы уже отмечали, центральным симптомом функционального ограничения травмированной конечности неизбежно должно быть нарушение координации движения, причем нарушение это должно обнаруживать ту же самую зависимость от удельного веса в афферентации движения проприоцептики, что и степень уменьшения объема.
Это именно и устанавливается изложенными исследованиями координации, показавшими, во-первых, факт наличия дискоординации во всех изученных случаях ограничения двигательной функции руки на почве поражения ее тканей и, во-вторых, факт зависимости степени дискоординации движения от того, насколько велика в его афферентации роль проприоцептики.
Весьма важным в этой связи является также и тот установленный в исследовании В.С. Мерлина факт, что степень дискоординированности движений руки возрастает, когда объем их приближается к максимально возможному. Факт этот, разумеется, не представляет собой ничего неожиданного, так как коррекционные механизмы и должны скорее налаживаться по отношению к движениям, которые естественно включаются первыми и идут в наиболее «отработанном» среднем диапазоне объемов.
Тем не менее мы склонны специально подчеркнуть этот факт, так как то отношение, которое лежит в его основе, являясь по самому существу своему отношением обратимым , позволяет уяснить себе, почему снижение управляемости руки может выражаться в уменьшении объема движения, т. е. позволяет понять самую первую исходную зависимость: зависимость объема движения от характера задачи. Можно было бы поэтому считать, что круг фактов, освещающих поставленный вначале вопрос, является по крайней мере в принципе исчерпанным. Однако в действительности главные проблемы остались еще не затронутыми исследованием.
Новый шаг был сделан в третьей серии цитируемого исследования. Опыты этой серии были поставлены на двух качественно различных типах движения. Раньше испытуемые проводились через опыты с подниманием руки вперед и одновременным сжиманием кисти в кулак по обычной инструкции первой серии. Это типически проприомоторные произвольные движения. Затем инструкция менялась: испытуемому демонстрировалась установка, состоящая из расположенного над столом электромагнита, который удерживал небольшую железную пластинку – якорь с прикрепленным к ней круглым деревянным стержнем диаметром около 2 см и длиной около 15 см (см. схему установки на рис. 7).
Рис. 7. Схема установки в опытах третьей серии
При размыкании электрической цепи стержень («ручка»), прежде удерживавшийся магнитом, падал, причем задача, которая ставилась перед испытуемым, состояла теперь в том, чтобы «подхватить ручку на лету, прежде чем она успеет упасть на стол». После этих опытов испытуемые вновь проводились через опыты с непредметными вольногимнастическими движениями.
Таким образом, экспериментальная ситуация менялась трижды: сначала записывались движения вольногимнастические, затем те же по своему внешнему рисунку движения, но включенные в задачу подхватывания и, наконец, снова записывались движения вольногимнастического типа. Острота этого эксперимента заключалась в том, что заданное подхватывание падающего стержня является по своему уровню, требующему зрительной афферентации, более сложным. С другой стороны, оно представляет собой задачу более примитивную, так как движение подхватывания принадлежит по своему типу к менее произвольным, более примитивным двигательным актам. Можно было, следовательно, ожидать здесь не только понижения, но даже некоторого повышения показателей временной дискоординации.
Образцы кимографической записи движений вольногимнастического типа (верхняя кимограмма) и движений подхватывания падающего стержня у одного и того же испытуемого мы приводим на рис. 8. На этих записях отчетливо видно наличие значительной временной дискоординации в первом случае (промежуток между пунктирными линиями) и практически полное сглаживание ее во втором случае (сливание каждой из пунктирных линий в одну).
Рис. 8. Кимограмма координации непредметного движения (верхняя запись) и движения «подхватывания» (нижняя запись) у одного и того же испытуемого
Средние величины по всей группе испытуемых, полученные в этой серии опытов, представлены в табл. 7.