Учитывая бактериурию, необходимо проведение курса антибактериальной терапии с учетом чувствительности к антибактериальным препаратам.
Принимая во внимание выявленные нарушения углеводного обмена и дислипидемию, целесообразно рекомендовать дальнейшее наблюдение у эндокринолога, кардиолога и соблюдение диеты.
Задача № 4
Больная Р., 46 лет, обратилась с жалобами на нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (задержки менструаций от 35 до 60 дней), плохой сон, эмоциональную лабильность, сухость во влагалище, недержание мочи при напряжении.
Анамнез: в течение последних 9 лет по поводу наружного генитального эндометриоза получала терапию прогестагенами (депо-провера, оргаметрил, дюфастон). 4 месяца назад перенесла операцию: чревосечение, удаление правых придатков в связи с эндометриоидной кистой яичника. Диагноз подтвержден гистологическим исследованием. Через месяц после лапаротомии выполнено раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки по поводу полипа цервикального канала. Данные гистологического исследования: полип цервикального канала, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, лечение которой не проводилось.
Три месяца назад у больной произведена резекционная трепанация задней черепной ямки и удаление опухоли – менингиомы правой гемисферы мозжечка. Результаты гистологического исследования: пролиферирующая гемангиоперицитома.
Объективно: вес 57 кг, рост 165 см, АД 120/80 мм рт. ст.
Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки – без видимых изменений. Бимануальное влагалищное исследование: матка обычных размеров, плотная, ограниченно подвижная, левые придатки – не увеличены, правые придатки не определяются.
Вопросы
1. Сформулируйте диагноз:
Пременопауза.
Недостаточность яичников.
НЛФ/ Ановуляция.
Олигоменорея.
Климактерический синдром.
Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.
Отягощенный гинекологический анамнез (правосторонняя овариоэктомия по поводу эндометриодной кисты).
Состояние после удаления менингиомы правой гемисферы мозжечка.
2. Укажите необходимый объем дополнительного обследования перед назначением терапии
a) Маммография.
b) Мазок на онкоцитологию.
c) Заключение нейрохирурга.
d) Определение уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), эстрадиола (Е2), пролактина.
e) Обследование функции мочевыделительной системы (посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, по показаниям – уродинамическое обследование.
3. Каковы в данном случае показания и противопоказания для гормональной терапии? В связи с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия и климактерическим синдромом больной показана гормональная терапия. Однако наличие менингиомы является противопоказанием для назначения прогестагенов, которые должны обязательно применяться при проведении ГЗТ у женщин с интактной маткой.
4. Какая терапия может быть использована в данном случае? В данном случае, возможно назначение агонистов-ГнРГ (люкрин-депо, бусерелин-депо или интраназальный спрей, золадекс, диферелин) для терапии железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. Во избежание усиления климактерических жалоб, больной одновременно с назначением агонистов-ГнРГ рекомендуется прием гомеопатических препаратов (климактоплан н, климадинон и др.) и интравагинально свечи овестин, которые содержат эстриол или гинофлор Э, в состав которого входит небольшая доза эстриола (0,03 мг) и 100 млн жизнеспособных лактобактерий (Lactobacillus acidophilus).
2. Постменопауза
Задача № 5
Больная Г, 56 лет, обратилась с жалобами на выраженные приливы до 20 раз в сутки, эмоциональную лабильность, тахикардию, потливость, плохой сон, отеки лица, кистей рук, периодическое повышение артериального давления до 140/90 мм рт. ст. (рабочее АД 90/60 мм рт. ст.).
Анамнез: менопауза – 5 лет назад. В течение последних 15 лет больная страдает хроническим обструктивным бронхитом с астматическим компонентом.
Объективно: вес 67 кг, рост 168 см, АД 135/90 мм рт. ст., отмечаются отеки лица, кистей рук.
Данные осмотра в зеркалах и бимануального исследования – без особенностей.
Вопросы
1. Сформулируйте диагноз:
Постменопауза.
Климактерический синдром средней степени тяжести. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) I ст. Дыхательная недостаточность – 0.
2. Имеются ли показания для назначения ГЗТ? Климактерический синдром у больной в постменопаузе является показанием для проведения ГЗТ.
3. Определите план дополнительного обследования для решения вопроса о возможности применения ГЗТ.
a) УЗИ органов малого таза (трансвагинально).
b) Мазок на онкоцитологию.
c) Маммография.
d) Биохимический анализ крови (AЛT, ACT, билирубин, сахар).
e) Коагулограмма.
f) Осмотр терапевта, обследование функции почек.
Данные дополнительных методов обследования:
• УЗИ (трансвагинально): матка 5,2 х 3,2 х 4,8 см, эндометрий 0,4 см. Правый яичник – 2,0 х 1,6 см, не содержит полостных фолликулов, левый яичник – 2,1 х 1,8 см, аналогичной структуры.
• Результаты маммографии, мазка на онкоцитологию, а также биохимический анализ крови и коагулограмма не выявили отклонения от нормы.
• При обследовании функции почек патологии обнаружено не было.
• Осмотр терапевта: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) I ст. Дыхательная недостаточность – 0. Вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.
5. Какие препараты могут быть использованы для ГЗТ?
В данном случае, учитывая период постменопаузы, гормональная заместительная терапия проводится в непрерывном режиме. В связи с наличием хронического обструктивного бронхита с астматическим компонентом и отеков целесообразно назначение препарата с прогестагенным компонентом дроспиреноном (анжелик), так как дроспиренон предупреждает задержку жидкости и способствует нормализации артериального давления. Также можно рекомендовать фемостон 1/5 конти.
Задача № 6
Больная А., 49 лет. Наблюдается у эндокринолога по поводу аутоиммунного тиреоидита, гипотиреоза. Получает L-тироксин 75 мкг/ сут. Проявлений климактерического синдрома у больной нет.
Анамнез: менопауза – 8 лет назад. Обратилась для профилактического осмотра. Последний раз на приеме у гинеколога была 7 лет назад.
Объективно: вес 61 кг, рост 163 см, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств.
Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки – без видимых изменений. Бимануальное влагалищное исследование: матка обычных размеров, придатки – без особенностей.
Данные дополнительных методов обследования:
• Данные УЗИ (трансвагинально): матка 4,1 × 3,1 × 3,8 см, эндометрий – тонкий, правый яичник —2,6 × 1,6 см, левый яичник —2,5 × 1,5 см, фолликулярный аппарат не выражен.
Результаты гормонального обследования:
ФСГ – 92,2 МЕ/мл.
ЛГ – 45,6 МЕ/мл.
Эстрадиол – 137,4 пмоль/л.
ТТГ – 1,8 мМЕ/л.
• Данные маммографии – диффузный фиброаденоматоз молочных желез.
• Мазок с поверхности шейки матки и из цервикального канала на онкоцитологию – I А, атипии нет.
Вопросы
1. Сформулируйте диагноз:
Постменопауза.
Диффузный фиброаденоматоз молочных желез Аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз, компенсированный приемом L-тироксина 75 мкг/сут.
2. Имеются ли показания для назначения ГЗТ? Следует обратить внимание, что у пациентки менопауза с 41 года. Учитывая раннюю менопаузу и возраст в настоящее время 49 лет, целесообразно обсудить применение ГЗТ.
3. Какие препараты могут быть использованы для ГЗТ? Могут быть использованы эстроген-гестагенные препараты в непрерывном режиме (фемостон 1/5, анжелик), а также тиболон (ливиал). Пациентка в течение 12 месяцев получала ГЗТ (перорально), переносимость хорошая. Через год применения ГЗТ установлен диагноз калькулезного холецистита.
4. Определите план дополнительного обследования для решения вопроса о возможности продолжения ГЗТ.
• Необходима консультация хирурга по поводу дальнейшей тактики ведения больной в связи с калькулезным холециститом.
• УЗИ органов малого таза (интравагинально).
• Мазок на онкоцитологию.
• Биохимический анализ крови (AЛT, ACT, билирубин, общий белок).
• Консультация маммолога (учитывая диффузный ФАМ).
• Желательно коагулограмма.
6. Какой путь введения препарата является оптимальным для продолжения ЗГТ?
Известно, что для больных после холецистэктомии или с заболеваниями желудочно-кишечного тракта пероральный прием ГЗТ не является оптимальным. В данном случае показан переход на трансдермальное введение эстрогенов (климара, дивигель, эстрожель). Кроме того, у женщин с интактной маткой необходимо добавление прогестагенного компонента, например, ежедневное интравагинальное применение препарата утрожестан.